Приложение к Постановлению от 11.07.2008 г № 54/317-4 Рекомендация
Примерная форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав участковой избирательной комиссии
В __________________________________________
(наименование муниципальной
избирательной комиссии)
От гражданина
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
предложенного для назначения в состав
____________________________________________
(наименование участковой
избирательной комиссии)
____________________________________________
____________________________________________
(наименование субъекта права внесения
предложения о назначении в состав
участковой избирательной комиссии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование участковой избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Избирательного кодекса Амурской области,
регулирующими деятельность избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ ___________ _________ место рождения ______________
(число) (месяц) (год)
___________________________________________________________________________
гражданство РФ, вид документа _________________________ __________________
(паспорт или документ, (серия и номер)
заменяющий паспорт
гражданина)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
___________________________________________________________________________
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо
муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта
работы в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются (при наличии) сведения
о юридическом образовании и ученой
степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города)
___________________________
(подпись)
___________________________
(дата)