Приложение к Решению от 15.09.2010 г № 67 Анкета
Анкета кандидата на звание «Почетный гражданин города Свободного»
1. ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
2. Год и место рождения ___________________________________________________
3. Место проживания (на момент выдвижения) ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Продолжительность проживания в г. Свободном ____________________________
5. Сведения об образовании ________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Краткие сведения о трудовой деятельности _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Место работы на момент выдвижения ______________________________________
___________________________________________________________________________
8. Вклад кандидата в развитие города:
8.1. Значительные достижения в государственной, производственной,
научно-исследовательской, социально-культурной, политической, общественной,
благотворительной и иной деятельности, способствующей улучшению условий
жизни населения города Свободного, его социально-экономическому
развитию __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.2. Общепризнанный личный вклад в дело подготовки высококвалифицированных
кадров, воспитание подрастающего поколения, духовное и нравственное
развитие общества, поддержание законности и правопорядка, защиту прав
человека, защиту Отечества ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.3. Проявление личного мужества и героизма при исполнении служебного и
гражданского долга на благо Российской Федерации и города Свободного
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Научные труды __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Книги _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Государственные награды _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Поощрения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наименование учреждения, организации, предприятия, общественного
объединения города, поддержавшие и выдвинувшие кандидата на звание
"Почетный гражданин города Свободного" ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________ ___________________ _______________________
дата заполнения анкеты подпись кандидата расшифровка подписи