Приложение к Закону от 29.12.2012 г № 140-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования
по отзыву губернатора Амурской области
| Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву губернатора Амурской области |
Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования
по отзыву губернатора Амурской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество
губернатора Амурской области)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего
его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву губернатора Амурской области
N _______