Приложение к Закону от 14.05.2004 г № 321-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится
сбор подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом
(вопросами) "________________________________________________________
____________________________________________________________________"
и зарегистрированную ________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное
____________________.
свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _____, выданное _______________.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет - число
и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего его
документа |
Подпись
и дата ее
внесения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
_____________________________________________________________________
жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его
_____________________________________________________________________
документа лица, собиравшего подписи)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы ____________________
(фамилия, имя,
_____________________________________________________________________
отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер
_____________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя
_____________________________________________________________________
инициативной группы по проведению местного референдума)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)