Приложение к Приказу от 04.05.2007 г №№ 278, 43-Д Порядок
Штамп лечебно-профилактического
учреждения
Справка
по результатам медицинского освидетельствования
иностранного гражданина и лица без гражданства
N __________ Дата выдачи: "___" _____________ 200_ г.
Выдана ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(имя, фамилия иностранного гражданина (паспортные данные
или данные документа, его заменяющего;
день, месяц, год рождения;
N паспорта или документа, его заменяющего;
страна постоянного или преимущественного проживания))
2. Регистрация в лечебно-профилактическом учреждении
иностранного гражданина (N, дата регистрации)
3. ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ:
3.1. Врач-дерматовенеролог ___________________________________
(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
__________________________________________________________________
(указать учреждение)
в том, что он (она) под наблюдением в дерматовенерологическом
диспансере не состоит (состоит), и при медицинском обследовании
"___" _____________ 200_ г. признаков лепры, инфекций,
передающихся половым путем: сифилиса, хламидийной лимфогранулемы
(венерической), шанкроида - у него (нее) не выявлено (выявлен ___)
результаты лабораторных исследований _____________________________
Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
(подпись)
3.2. Врач-фтизиатр ____________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)
__________________________________________________________________
(указать учреждение)
в том, что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном
диспансере не состоит (состоит), и при медицинском обследовании
"___" _____________ 200_ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено
(выявлен _______________________________________) Флюорография ОГК
от "___" _____________ 200_ г. патологии со стороны органов
грудной клетки не выявила (выявила __________________) Проба Манту
(для детей до 15 лет включительно) от "___" _____________ 200_ г.
Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
(подпись)
3.3. Врач-нарколог _______________________________________________
(Ф.И.О. врача-нарколога)
__________________________________________________________________
(указать учреждение)
в том, что он (она) под наблюдением в наркологическом диспансере
не состоит (состоит), и при медицинском обследовании
"___" _____________ 200_ г. признаков наркомании у него (нее)
не выявлено (выявлена наркомания).
Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
(подпись)
3.4. Результат исследования крови на ВИЧ-инфекцию (сертификат
выдан лабораторией __________________ дата выдачи и срок действия)
(сертификат прилагается).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В соответствии с результатами медицинского освидетельствования
заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний, которые
представляют опасность для окружающих, предусмотренных перечнем,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации
от 2 апреля 2003 г. N 188 "О перечне инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием
для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное
проживание иностранным и лицам без гражданства, или вида на
жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации", не
обнаружены (или обнаружены следующие заболевания).
Руководитель учреждения (Ф.И.О.)
МП