Приложение к Постановлению от 27.11.2007 г № 655
Форма
угловой штамп руководителю
соискателя лицензии лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)
__________________________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
(место жительства, данные документа, удостоверяющего
личность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации и данные документа,
__________________________________________________________________
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр
__________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей)
5. _______________________________________________________________
(ИНН налогоплательщика и данные документа о постановке
на учет в налоговом органе)
__________________________________________________________________
сроком на __________________ лет с _____________________
Документы, необходимые для предоставления лицензии, прилагаю:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________
11. ______________________________________________________________
12. ______________________________________________________________
13. ______________________________________________________________
14. ______________________________________________________________
15. ______________________________________________________________
16. ______________________________________________________________
17. ______________________________________________________________
___________________________ ______________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)
___________________________ "____" _______________
(телефон)