Приложение к Постановлению от 27.11.2007 г № 655
Форма
угловой штамп руководителю
лицензиата лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
__________________________________________________________________
(серия, номер лицензии, дата предоставления)
на деятельность __________________________________________________
(вид деятельности)
в связи с ________________________________________________________
(основания переоформления в соответствии со ст. 11
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый
государственный реестр ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительная информация ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лицензиат ______________________ ______________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)
______________________ "____" _______________
(телефон)