Приложение к Постановлению от 27.11.2007 г № 655
Форма
угловой штамп руководителю
лицензиата лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
Прошу продлить срок действия лицензии ________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер лицензии, срок действия лицензии)
на деятельность __________________________________________________
(вид деятельности)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый
государственный реестр ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительная информация ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лицензиат ______________________ ______________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)
______________________ "____" _______________
(телефон)