Приложение к Постановлению от 26.12.2007 г № 24/135-4 Перечень
В избирательную комиссию Амурской
области от кандидата в депутаты
Законодательного Собрания
Амурской области
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
(наименование избирательного
объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Амурской
области в составе списка кандидатов.
В случае избрания депутатом Законодательного Собрания Амурской области
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
меня депутатом Законодательного Собрания представить в избирательную
комиссию Амурской области копию приказа (иного документа) об освобождении
от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Законодательного
Собрания Амурской области, либо копию документа, удостоверяющего, что мною
в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление
об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению баллотироваться в составе списка кандидатов.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ ___________ _______ года, место рождения __________
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
вид документа ____________________________ ________________________________
паспорт или документ, серия, номер паспорта или
заменяющий паспорт документа, заменяющего паспорт
гражданина
_________________________________ выдан ___________________________________
гражданина Российской Федерации дата выдачи, наименование или код
органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий
______________ гражданство ____ образование ______________ ________________
паспорт (уровень (наименование
гражданина образования) основного
места работы
____________________________________ ______________________________________
или службы, должность, при их (сведения об исполнении обязанностей
отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,
депутатом которого является кандидат)
___________________________________________________________________________
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо к иному
общественному объединению,
___________________________________________________________________________
статус в данной политической партии, данном общественном объединении
________________________________
(подпись)
________________________________
(дата)
5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера
(номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с
Основами Уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,
указываются при наличии такой судимости.