Приложение к Постановлению от 27.05.2009 г № 221 Программа
Руководителю ГБУ УСЗН по
___________________________________________________________________________
(город, район)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
___________________________________________________________________________
паспорт (серия, номер) выдан
проживающего
по адресу _________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне на безвозмездной основе извещатель пожарный
дымовой автономный, огнетушитель.
"___" __________________/ _______________/
(дата) (подпись)
Оборудование передано в количестве 2 ед. Принял в количестве 2 ед.
и установлено
"___" _____________ 201_ г.
"___" _____________ 201_ г.
___________________________
(подпись заявителя)
___________________________________
(подпись руководителя ГБУ УСЗН)