Приложение к Постановлению от 27.05.2009 г № 221 Программа
Руководителю ГБУ УСЗН по
___________________________________________________________________________
(город, район)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
___________________________________________________________________________
(паспорт (серия, номер)) (выдан)
проживающего по
адресу ____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне на безвозмездной основе извещатель пожарный
дымовой автономный, огнетушитель.
"__" _____________/ _____________/
(дата) (подпись)
Оборудование передано в количестве 2 ед. Принял в количестве 2 ед.
и установлено
"__" _____________ 201_ г.
"__" _____________ 201_ г.
__________________________
(подпись заявителя)
_________________________________
(подпись руководителя ГБУ УСЗН)