Приложение к Постановлению от 30.11.2009 г № 1321 Положение
АКТ
обследования помещения
N ____ ________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Муниципальная комиссия, назначенная постановлением главы муниципального
образования г. Белогорск от ______________ N ____
в составе:
председателя __________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
заместителя председателя ______________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность
и место работы)
секретаря _____________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования жилого помещения ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
физических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены)
Рекомендации муниципальной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение муниципальной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к акту:
1) результаты инструментального контроля;
2) результаты лабораторных испытаний;
3) результаты исследований;
4) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
5) другие материалы по решению муниципальной комиссии.
Председатель муниципальной комиссии
_______________________ ______________
(подпись) (ф.и.о.)
Заместитель председателя
_______________________ ______________
(подпись) (ф.и.о.)
Секретарь
_______________________ ______________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены муниципальной комиссии:
_______________________ ______________
(подпись) (ф.и.о.)
_______________________ ______________
(подпись) (ф.и.о.)
_______________________ ______________
(подпись) (ф.и.о.)
_______________________ ______________
(подпись) (ф.и.о.)