Приложение к Постановлению от 14.12.2009 г № 1104
Полное наименование организации ___________________________________________
Форма собственности _______________________________________________________
Отраслевая принадлежность _________________________________________________
Юридический адрес предприятия _____________________________________________
Вид экономической деятельности (ОКВЭД) ____________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
| N
п/п |
Наименование показателей |
Кол-во |
| 1. |
Численность работающих, всего (чел.) |
|
| 2. |
Количество несчастных случаев, всего (кол-во) |
|
| 3. |
Количество пострадавших от несчастных случаев, всего |
|
|
из них: |
|
| 3.1. |
Со смертельным исходом (кол-во) |
|
|
в т.ч. женщин |
|
|
в т.ч. несовершеннолетних до 18 лет |
|
| 3.2. |
Тяжелых (кол-во) |
|
|
в т.ч. женщин |
|
|
в т.ч. несовершеннолетних до 18 лет |
|
| 3.3. |
Групповых (кол-во) |
|
|
в т.ч. женщин |
|
|
3.4. |
в т.ч. несовершеннолетних до 18 лет
Легкой степени тяжести (кол-во) |
|
|
в т.ч. женщин |
|
|
в т.ч. несовершеннолетних до 18 лет |
|
| 4. |
Коэффициент частоты производственного травматизма
в расчете на 1000 работающих (Кч) |
|
| 5. |
Коэффициент тяжести производственного травматизма (Кт) |
|
| 6. |
Численность лиц впервые установленным
профзаболеванием, всего (кол-во) |
|
|
в т.ч. женщин |
|
|
в т.ч. несовершеннолетних до 18 лет |
|
| 7. |
Причины несчастного случая |
|
Руководитель организации __________________________________________________
(Ф.И.О.)
М.П. "__" _____________ 200_ г.
Примечание:
1. Коэффициент частоты травматизма показывает число несчастных случаев
на каждую 1000 работающих.
Его вычисляют по формуле:
Н x 1000
Кч = ----------,
С
где:
Н - число несчастных случаев за отчетный период;
С - среднесписочное число работающих в данном цехе или на предприятии.
2. Коэффициент тяжести травматизма вычисляют по формуле:
Р
Кт = ---,
Н
Р - число рабочих дней, потерянных во время нетрудоспособности из-за
несчастных случаев;
Н - число несчастных случаев, по которым закрыты листы
нетрудоспособности за отчетный период. Не учитываются н. с. связанные с
естественной смертью, самоубийством и преступлением.
3. Причины несчастного случая указываются в настоящем отчете на
основании записи в пункте 9 "Причины несчастного случая" акта по форме
Н-1.