Приложение к Постановлению от 26.11.2010 г № 1853


В орган опеки и попечительства
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _____________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
└─┘ (попечителем)
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
└─┘ родителем
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство)
└─┘
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
└─┘
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы  позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством  Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить
о себе следующее: _________________________________________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,
в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_______________________
(подпись, дата)