Приложение к Постановлению от 25.12.2010 г № 2073
___________________________
___________________________
___________________________
Заявление
о предоставлении ежемесячной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг Почетному гражданину
города Белогорск
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
год рождения заявителя
________________ серия ________ номер ____________ дата выдачи ____________
документ, удостоверяющий
личность
кем выдан _________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
N тел. __________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего право
Почетного гражданина г. Белогорска
Прошу предоставлять мне (совместно проживающим членам семьи)
__________________________________________
(нужное подчеркнуть)
ежемесячную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как
Почетному гражданину города Белогорск.
Сведения о гражданах (членах семьи), совместно зарегистрированных
с заявителем:
| Степень
родства
с заявителем |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Льготный статус
(при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении
| 1. Вид жилищного фонда (государственный,
муниципальный, частный) |
|
| 2. Реквизиты документов, подтверждающих
правовые основания владения и пользования
жилым помещением |
|
| 3. Общая площадь жилого помещения |
|
| 4. Жилая площадь |
|
| 5. Лифт (да/нет) |
|
| 5. Жилищные условия (благоустроенное,
частично благоустроенное,
неблагоустроенное) |
|
| 6. Отопление (централизованное, автономное,
печное) |
|
| 7. Горячее водоснабжение (да/нет) |
|
| 8. Холодное водоснабжение |
|
| 9. Газоснабжение (да/нет) |
|
| 10. Наличие электроплиты (да/нет) |
|
| 11. Мусоропровод (да/нет) |
|
| 12. Канализация (да/нет) |
|
В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия
предоставления ежемесячной выплаты (ЕВ), обязуюсь не позднее 10 дней со дня
наступления данных обстоятельств представить в администрацию
(уполномоченное учреждение) документы о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размера ЕВ, а также утрату права на ее получение (изменение места
жительства, условий проживания, состава семьи, категории, дающей право
на льготы, и т.п.).
Прошу выплачивать мне ежемесячную выплату через банк
______________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации, номер лицевого счета)
Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом
администрацию (уполномоченное учреждение) в трехдневный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
Дата подачи заявления _______________ Подпись ____________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Дата приема заявления _______________
Подпись специалиста ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Дата приема заявления _______________
Подпись специалиста ________________________________________________