Приложение к Постановлению от 31.08.2011 г № 1355
_____________________________
_____________________________
(уполномоченное учреждение)
Заявление
о предоставлении пожизненной ежемесячной выплаты
Почетному гражданину города Белогорск
от ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________
(год рождения заявителя)
___________ серия _____ номер __________ дата выдачи__________
документ, удостоверяющий личность
кем выдан _________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
N тел. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Дата присвоения звания Почетного гражданина г. Белогорска, наименование,
серия, номер и дата выдачи подтверждающего документа)
Прошу предоставлять мне пожизненную ежемесячную выплату.
В случае изменения места регистрации по месту жительства обязуюсь в
течение 10 дней со дня наступления указанных изменений представить в
администрацию (уполномоченное учреждение) документы, подтверждающие
изменения.
Прошу выплачивать мне пожизненную ежемесячную выплату через банк
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации, номер лицевого счета)
Обязуюсь при смене кредитной организации, закрытии (изменении)
лицевого счета известить об этом администрацию (уполномоченное учреждение)
в трехдневный срок.
При смене кредитной организации, закрытии (изменении) лицевого счета
обязуюсь известить об этом администрацию (уполномоченное учреждение) в
трехдневный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
Дата подачи заявления __________ Подпись _________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Дата приема заявления ________________
Подпись специалиста _________________________________________________