Приложение к Закону от 09.07.2012 г № 71-ОЗ Справка


                                           В комиссию Законодательного
                                           Собрания Амурской области
                                           по контролю за достоверностью
                                           сведений о доходах, об имуществе
                                           и обязательствах имущественного
                                           характера, представляемых
                                           депутатами Законодательного
                                           Собрания Амурской области

                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
           характера супруги (супруга) депутата Законодательного
                         Собрания Амурской области

    Я, депутат Законодательного Собрания Амурской области,

___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
и проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
имею документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
                                                  (вид документа)
серия _______________________________ номер _______________________________
кем и когда выдан документ ________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефоны: домашний ______________________ мобильный _______________________
сообщаю   сведения  о  доходах   за   отчетный  период  с 01 января 20__ г.
по 31 декабря 20__ г.
моей (моего) ______________________________________________________________
                                   (супруги (супруга))
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
         (основное место работы или службы, занимаемая должность;
                            в случае отсутствия
___________________________________________________________________________
             основного места работы или службы - род занятий)
об  имуществе,  принадлежащем  ей  (ему)  на праве собственности, о вкладах
в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного  характера
по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

                     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ N │                        Вид дохода                        │ Величина │
│п/п│                                                          │дохода <2>│
│   │                                                          │  (руб.)  │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│1. │Доход по основному месту работы                           │          │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│2. │Доход от педагогической деятельности                      │          │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│3. │Доход от научной деятельности                             │          │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│4. │Доход от иной творческой деятельности                     │          │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│5. │Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях   │          │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│6. │Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих      │          │
│   │организациях                                              │          │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│7. │Иные доходы (указать вид дохода):                         │          │
│   │1)                                                        │          │
│   │2)                                                        │          │
│   │3)                                                        │          │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│8. │Итого доход за отчетный период                            │          │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

    --------------------------------
    <1> Указываются   доходы   (включая   пенсии,  пособия,  иные  выплаты)
за отчетный период.
    <2> Доход,  полученный  в  иностранной  валюте,  указывается  в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

                      Раздел 2. Сведения об имуществе

                         2.1. Недвижимое имущество

┌───┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────┐
│ N │    Вид и наименование    │       Вид       │Место нахождения│Площадь│
│п/п│        имущества         │собственности <1>│    (адрес)     │(кв. м)│
├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────┤
│1. │Земельные участки: <2>    │                 │                │       │
│   │1)                        │                 │                │       │
│   │2)                        │                 │                │       │
│   │3)                        │                 │                │       │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────┤
│2. │Жилые дома:               │                 │                │       │
│   │1)                        │                 │                │       │
│   │2)                        │                 │                │       │
│   │3)                        │                 │                │       │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────┤
│3. │Квартиры:                 │                 │                │       │
│   │1)                        │                 │                │       │
│   │2)                        │                 │                │       │
│   │3)                        │                 │                │       │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────┤
│4. │Дачи:                     │                 │                │       │
│   │1)                        │                 │                │       │
│   │2)                        │                 │                │       │
│   │3)                        │                 │                │       │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────┤
│5. │Гаражи:                   │                 │                │       │
│   │1)                        │                 │                │       │
│   │2)                        │                 │                │       │
│   │3)                        │                 │                │       │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────┤
│6. │Иное недвижимое имущество:│                 │                │       │
│   │1)                        │                 │                │       │
│   │2)                        │                 │                │       │
│   │3)                        │                 │                │       │
└───┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────┘

    --------------------------------
    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);
    для      совместной     собственности     указываются     иные     лица
(Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;
    для  долевой  собственности указывается доля супруги (супруга) депутата
Законодательного Собрания Амурской области, который представляет сведения.
    <2> Указывается  вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

                        2.2. Транспортные средства

┌───┬───────────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────┐
│ N │  Вид и марка транспортного средства   │       Вид       │   Место   │
│п/п│                                       │собственности <1>│регистрации│
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│1. │Автомобили легковые:                   │                 │           │
│   │1)                                     │                 │           │
│   │2)                                     │                 │           │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│2. │Автомобили грузовые:                   │                 │           │
│   │1)                                     │                 │           │
│   │2)                                     │                 │           │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│3. │Автоприцепы:                           │                 │           │
│   │1)                                     │                 │           │
│   │2)                                     │                 │           │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│4. │Мототранспортные средства:             │                 │           │
│   │1)                                     │                 │           │
│   │2)                                     │                 │           │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│5. │Сельскохозяйственная техника:          │                 │           │
│   │1)                                     │                 │           │
│   │2)                                     │                 │           │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│6. │Водный транспорт:                      │                 │           │
│   │1)                                     │                 │           │
│   │2)                                     │                 │           │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│7. │Воздушный транспорт:                   │                 │           │
│   │1)                                     │                 │           │
│   │2)                                     │                 │           │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│8. │Иные транспортные средства:            │                 │           │
│   │1)                                     │                 │           │
│   │2)                                     │                 │           │
└───┴───────────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────┘

    --------------------------------
    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);
    для      совместной     собственности     указываются     иные     лица
(Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;
    для  долевой  собственности указывается доля супруги (супруга) депутата
Законодательного Собрания Амурской области, который представляет сведения.

           Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся
             на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п Наименование и адрес банка или кредитной организации Вид и валюта счета1 Дата открытия счета Номер счета Остаток на счете2 (руб.)
-------------------------------- <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п Наименование и организационно-правовая форма организации1 Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал2 (руб.) Доля участия3 Основание участия4
-------------------------------- <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие). <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги
N п/п Вид ценной бумаги1 Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (руб.) Общее количество Общая стоимость2 (руб.)
Итого по подразделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.) _______________________________________________________ -------------------------------- <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях". <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N п/п Вид имущества2 Вид и срок пользования3 Основание пользования4 Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м)
-------------------------------- <1> Указываются по состоянию на отчетную дату. <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования. <4> Указываются основания пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства <1>
N п/п Содержание обязательства2 Кредитор (должник)3 Основание возникновения 4 Сумма обязательства5 (руб.) Условия обязательства6
-------------------------------- <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату. <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие). <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. <4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "__" _________________ г. _________________________________________________ (подпись депутата Законодательного Собрания Амурской области) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)