Приложение к Закону от 09.07.2012 г № 71-ОЗ Справка
В комиссию Законодательного
Собрания Амурской области
по контролю за достоверностью
сведений о доходах, об имуществе
и обязательствах имущественного
характера, представляемых
депутатами Законодательного
Собрания Амурской области
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера несовершеннолетних детей депутата
Законодательного Собрания Амурской области
Я, депутат Законодательного Собрания Амурской области,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
и проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
имею документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
(вид документа)
серия ______________________________ номер ________________________________
кем и когда выдан документ ________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефоны: домашний __________________ мобильный ___________________________
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20__ г.
по 31 декабря 20__ г.
моей (моего) ______________________________________________________________
(несовершеннолетней дочери (несовершеннолетнего сына))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(основное место работы и занимаемая должность; место учебы,
в случае отсутствия
___________________________________________________________________________
основного места работы или учебы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах
в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера
по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ N │ Вид дохода │ Величина │
│п/п│ │дохода <2>│
│ │ │ (руб.) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│1. │Доход по основному месту работы │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│2. │Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│3. │Доход от научной деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│4. │Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│5. │Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│6. │Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих │ │
│ │организациях │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│7. │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │1) │ │
│ │2) │ │
│ │3) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│8. │Итого доход за отчетный период │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)
за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────┐
│ N │ Вид и наименование имущества │ Вид │ Место │Площадь│
│п/п│ │собственности <1>│нахождения│(кв. м)│
│ │ │ │ (адрес) │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────┤
│1. │Земельные участки: <2> │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────┤
│2. │Жилые дома: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────┤
│3. │Квартиры: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────┤
│4. │Дачи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────┤
│5. │Гаражи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────┤
│6. │Иное недвижимое имущество: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────┘
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);
для совместной собственности указываются иные лица
(Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;
для долевой собственности указывается доля несовершеннолетней дочери
(несовершеннолетнего сына) депутата Законодательного Собрания Амурской
области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
┌───┬───────────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного средства │ Вид │ Место │
│п/п│ │собственности <1>│регистрации│
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│1. │Автомобили легковые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│2. │Автомобили грузовые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│3. │Автоприцепы: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│4. │Мототранспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│5. │Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│6. │Водный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│7. │Воздушный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│8. │Иные транспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────┘
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);
для совместной собственности указываются иные лица
(Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;
для долевой собственности указывается доля несовершеннолетней дочери
(несовершеннолетнего сына) депутата Законодательного Собрания Амурской
области, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся
на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или кредитной организации | Вид и валюта счета1 | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете2 (руб.) |
| | | | | | |
| | | | | | |
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации1 | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал2 (руб.) | Доля участия3 | Основание участия4 |
| | | | | | |
| | | | | | |
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала.
Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и
количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),
а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги1 | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость2 (руб.) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Итого по подразделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.) _______________________________________________________
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие
в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя
из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах
имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества,
находящиеся в пользовании <1>
| N п/п | Вид имущества2 | Вид и срок пользования3 | Основание пользования4 | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основания пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
| N п/п | Содержание обязательства2 | Кредитор (должник)3 | Основание возникновения4 | Сумма обязательства5 (руб.) | Условия обязательства6 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается
в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное
в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _________________ г. _________________________________________________
(подпись депутата Законодательного Собрания
Амурской области)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)