Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 85/636-5


         В избирательную комиссию (комиссию местного референдума)
           _____________________________________________________
                  (наименование соответствующей комиссии)
О реквизитах специального избирательного
счета в филиале Сберегательного банка
Российской Федерации (при отсутствии филиала -
иной кредитной организации)
Я, ________________________________________________________________________
        (Ф.И.О. кандидата (его уполномоченного по финансовым вопросам)
          либо уполномоченного по финансовым вопросам избирательного
          объединения, инициативной группы по проведению местного
                    референдума, иной группы участников
                           местного референдума)
___________________________________________________________________________
       уровень выборов - депутаты представительного органа местного
                 самоуправления, выборы на должность главы
                        муниципального образования
___________________________________________________________________________
               (наименование и номер избирательного округа)
___________________________________________________________________________
             (вид референдума с указанием вопроса референдума)
сообщаю о том, что для проведения избирательной кампании (кампании местного
референдума)   мною   "__"   _____________   20__   г.  открыт  специальный
избирательный                   счет                 N 00000000000000000000
в_____________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование и реквизиты филиала Сберегательного банка Российской
                  Федерации, иной кредитной организации)
Кандидат (его уполномоченный по финансовым вопросам),
уполномоченный по финансовым
вопросам избирательного объединения,
инициативной группы по проведению местного референдума,
иной группы участников местного референдума
                                                    _______________________
                                                      (инициалы, фамилия,
                                                        подпись, дата)