Приложение к Постановлению от 01.08.2017 г № 366
(указать наименование лица,
обеспечивающего хранение)
ЗАПРОС
о представлении копий документации или содержащихся
в ней сведений
В целях _____________________________________________________________ прошу
(указывается цель получения документации и содержащихся
в ней сведений)
представить _______________________________________________________________
(указать вид запрашиваемой информации - копия
документации или
|
содержащихся в ней сведений)
в отношении _______________________________________________________________
(полное наименование объекта, адрес (местоположение),
кадастровый номер)
┌─┐ ┌─┐
|
Форма документации: - на бумажном │ │ - в виде │ │
(нужное указать V) носителе │ │ скан-копий │ │
│ │ │ │
|
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Информацию прошу - почтой │ │ - лично у лица, │ │ - по │ │
представить: │ │ обеспечивающего │ │ электронной │ │
(указать V способ │ │ хранение │ │ почте │ │
доставки (вручения) └─┘ └─┘ └─┘
Адрес для доставки почтой
либо адрес электронной почты: _____________________________________________
Данные о заявителе:
|
| 1. |
Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица |
|
| 2. |
Ф.И.О. уполномоченного представителя |
|
| 3. |
Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата) |
|
| 4. |
Контактный телефон: |
Даю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в
настоящем запросе, то есть совершение следующих действий: обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов
обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам в
случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и
законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно.
______________________________________ ___________ ________________________
(Ф.И.О. физического лица/должность и (подпись) (расшифровка подписи)
полное наименование юридического лица)
М.П.