Талон-заявка
на право бесплатного проезда на автомобильном транспорте
общего пользования межмуниципальными маршрутами
|
__________________________________________________________
Наименование органа социальной защиты населения
|
__________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество гражданина
|
__________________________________________________________
Категория гражданина, серия и номер удостоверения,
|
__________________________________________________________
подтверждающего право на льготы
|
__________________________________________________________
Наименование маршрута
|
__________________________________________________________
Стоимость проезда
|
__________________________________________________________
М.П. Фамилия, подпись руководителя органа,
__________________________________________________________
выдавшего талон-заявку
|