Приложение к Постановлению от 30.12.2005 г № 722
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
Дата и N регистрации в органе лицензирования ______________________________
Заявитель
___________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия ____________ N ________ от _________________ выдано _________________
Место нахождения юридического лица ________________________________________
(юридический адрес)
Место нахождения органа управления юридического лица
___________________________________________________________________________
телефон _____________, факс ____________, электронная почта _______________
Расчетный счет N ___________________ в отделении __________________________
_________________________________ банка, БИК ______________________________
Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ __________________________________________________
Состоит на налоговом учете в _____________________ ИНН ____________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции сроком действия на __________ (лет, месяцев) на объекте
(объектах) согласно прилагаемой таблице:
| Наименование
объекта |
Адрес |
Тип объекта
(магазин,
павильон,
киоск,
ресторан,
кафе,
закусочная,
другое) |
Занимаемая
площадь
(общая, в
т.ч.:
торговая,
складская,
др.
помещений) |
Место
расположения
объекта
относительно
территорий, где
ограничивается
розничная
продажа
алкогольной
продукции |
Принадлежность
занимаемых
площадей
(собственная,
арендованная)
(указать N
договора, срок
действия,
арендодатель) |
Руководитель
объекта
(Ф.И.О.,
должность,
контактный
телефон) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями
и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми
актами Российской Федерации и Амурской области, органа местного
самоуправления, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного
вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Приложение:
(Перечень документов, указанных в п. 3.1 Порядка)
__________________________ __________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.