Постановление Правительства Амурской области от 20.05.2011 № 320
Об утверждении порядка предоставления отдельным категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравохранения,...
ПРАВИТЕЛЬСТВО
АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
20.05.2011 N 320
г.Благовещенск
Утратило силу - Постановление Правительства Амурской области
от 30.12.2015 № 658
Об утверждении Порядка предоставления отдельным категориям граждан
бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том
числе санаторно-курортного лечения) и обратно по направлениям,
выданным
органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации
в сфере здравоохранения, а также назначения и выплаты компенсации
расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств граждан
(В редакции Постановлений Правительства Амурской области
от 22.02.2013 г. N 65)
В целях реализации Соглашения между Министерством здравоохранения
и социального развития Российской Федерации и Правительством Амурской
области о передаче Правительству Амурской области осуществления части
полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной
защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а
также по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных
услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на
санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно, утвержденного распоряжением
Правительства Российской Федерации от 27.12.2010 N 2419-р,
Правительство Амурской области
постановляет:
Утвердить прилагаемый Порядок предоставления отдельным категориям
граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту
лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по
направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также назначения и
выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за счет
собственных средств граждан. (В редакции Постановления Правительства
Амурской области от 22.02.2013 г. N 65)
Губернатор мурской области О.Н.Кожемяко
Утвержден
постановлением
Правительства
Амурской области
от 20.05.2011 N 320
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН БЕСПЛАТНОГО
ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ
(В ТОМ ЧИСЛЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ)
И ОБРАТНО ПО НАПРАВЛЕНИЯМ, ВЫДАННЫМ ОРГАНАМИ
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, А ТАКЖЕ
НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ
НА ПРОЕЗД, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ЗА СЧЕТ
СОБСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАН
(В редакции Постановления Правительства Амурской области
от 22.02.2013 г. N 65)
1. Настоящий Порядок определяет механизм предоставления отдельным
категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к
месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по
территории Российской Федерации по направлениям, выданным органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере
здравоохранения (далее - бесплатный проезд на междугородном
транспорте
).
2. К категориям граждан, имеющих право на предоставление
бесплатного проезда на междугородном транспорте, относятся граждане,
указанные
в статьях 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17.07.1999 N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи", включенные в Федеральный
регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи, проживающие на территории Амурской области, не отказавшиеся от
получения набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 2 части 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" (далее - граждане).
3. Настоящий Порядок также распространяется на граждан, вставших
на учет для получения предусмотренных настоящим Порядком социальных
услуг в территориальных отделениях Амурского регионального отделения
Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС) до
01.01.2011.
4. Предоставление гражданам бесплатного проезда на междугородном
транспорте
осуществляется министерством социальной защиты населения
области (далее - министерство).
5. Действие настоящего Порядка в части предоставления бесплатного
проезда на междугородном транспорте распространяется на лиц,
сопровождающих:
детей-инвалидов;
граждан, имеющих I группу инвалидности;
граждан, признанных в установленном порядке до 01.01.2010
инвалидами II и III групп с III степенью ограничения способности к
трудовой деятельности, которым предоставляется государственная
социальная помощь в виде набора социальных услуг по I группе
инвалидности до очередного переосвидетельствования.
6. Граждане имеют право на бесплатный проезд на междугородном
транспорте
на следующих видах транспорта:
1) железнодорожный транспорт (поезда всех категорий, в том числе
фирменные поезда в случаях, когда возможность проезда к месту лечения
и обратно в поездах других категорий отсутствует, вагоны всех
категорий, за исключением спальных вагонов с двухместными купе и
вагонов повышенной комфортности);
2) автомобильный транспорт общего пользования (кроме такси);
3) водный транспорт (третьей категории);
4) авиационный транспорт (экономический класс) при отсутствии
железнодорожного сообщения либо при наличии у гражданина, в том числе
ребенка-инвалида, заболевания или травмы спинного мозга.
7. Заявление о предоставлении бесплатного проезда на
междугородном транспорте (далее - Заявление) подается гражданином либо
лицом, представляющим его интересы, в государственные казенные
учреждения - управления социальной защиты населения по месту
жительства (далее - ГКУ-УСЗН) или министерство в письменной форме или
в форме электронного документа с использованием
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" через единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии с
пунктом 27 настоящего Порядка.
Форма Заявления утверждается министерством и размещается на
едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).
При подаче Заявления представляются:
1) паспорт (для детей до 14 лет - свидетельство о рождении);
2) документ, подтверждающий статус гражданина, имеющего право на
предоставление услуг, предусмотренных настоящим Порядком
(удостоверение, справка об инвалидности);
3) талон N 2 на получение специальных талонов (именных
направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской
помощи по форме, установленной приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 05.10.2005 N 617;
4) копия паспорта сопровождающего лица (в случае необходимости).
При подаче Заявления представителем гражданина представляются
также документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя.
8. Сотрудник ГКУ-УСЗН или министерства, в должностные обязанности
которого входит принятие Заявления, снимает копии с документов,
предусмотренных
подпунктами 1 и 2 пункта 7 настоящего Порядка,
заверяет подлинность данных копий, возвращает оригиналы этих
документов заявителю, прилагает указанные копии вместе с иными
документами, представленными заявителем, к Заявлению и выдает
заявителю отрывной талон о принятии Заявления.
9. ГКУ-УСЗН направляет в министерство принятые Заявления и
приложенные к ним документы в течение 3 рабочих дней со дня их
поступления.
10. Министерство регистрирует поступившие Заявления в журнале
регистрации Заявлений в день их поступления. Форма журнала регистрации
Заявлений утверждается министерством. Министерство в течение 10
рабочих дней со дня поступления Заявления проводит проверку права
гражданина на получение услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" (далее - Федеральный закон),
используя сведения, предоставляемые государственным учреждением -
Отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Амурской области.
11. Предоставление бесплатного проезда на междугородном
транспорте осуществляется министерством путем выдачи гражданам именных
направлений (на авиационный, автомобильный и водный транспорт) и (или)
специальных талонов (на железнодорожный транспорт) на бесплатное
получение проездных документов по формам, согласованным с
организациями, оказывающими услуги по обеспечению граждан проездными
документами, отобранными в соответствии с законодательством Российской
Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ,
оказание услуг для государственных и муниципальных нужд (далее -
Организация).
Именные направления и (или) специальные талоны подписываются
заместителем министра, курирующим деятельность по предоставлению
бесплатного проезда на междугородном транспорте, и выдаются путем их
высылки в адрес гражданина, указанный в Заявлении, заказным письмом
или путем выдачи гражданину (его представителю) на руки.
При следовании к месту лечения (в том числе санаторно-курортного
лечения) и обратно двумя и более видами транспорта именные направления
и (или) специальные талоны выдаются гражданам на каждый вид транспорта
в прямом и обратном направлении.
Выдача именных направлений и (или) специальных талонов на
бесплатный проезд на междугородном транспорте регистрируется в журнале
регистрации Заявлений.
Гражданин, которому выданы именные направления и (или)
специальные талоны, предъявляет их в указанную в направлении
Организацию.
Отрывной талон именного направления подлежит возврату
Организацией в министерство.
Порядок расчетов с Организацией, оказывающей услуги, определяется
условиями заключенного государственного контракта (договора).
12. Основаниями для отказа в предоставлении бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе
санаторно-курортного лечения) и обратно являются:
1) отказ от набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 2
части 1 статьи 6.2 Федерального закона;
2) представление не всех документов, указанных в пункте 7
настоящего Порядка;
3) представление недействительных документов и (или) наличие в
них недостоверных сведений;
4) отсутствие права на получение социальных услуг,
предусмотренных
настоящим Порядком;
5) недостаточность объемов бюджетных ассигнований федерального
бюджета, передаваемых бюджету Амурской области в форме субвенций на
осуществление части федеральных полномочий по оказанию государственной
социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при
наличии
медицинских показаний путевок и бесплатного проезда к месту
лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно (далее -
субвенции).
Уведомление об отказе в предоставлении бесплатного проезда на
междугородном транспорте подписывается заместителем министра,
курирующим
деятельность по предоставлению бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту лечения и обратно, и в течение 3
рабочих дней направляется гражданину.
Форма уведомления об отказе в предоставлении бесплатного проезда
на междугородном транспорте утверждается министерством.
В случае увеличения объемов бюджетных ассигнований федерального
бюджета, передаваемых бюджету Амурской области в форме субвенций, с
учетом объема дополнительно выделяемых бюджетных ассигнований
министерством в течение 30 дней со дня их поступления осуществляется
предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте в
отношении
граждан, которым ранее было отказано в предоставлении
бесплатного проезда на междугородном транспорте по основанию,
указанному
в подпункте 5 пункта 12 настоящего Порядка в соответствии с
пунктом 11 настоящего Порядка.
13. Обеспечение граждан бесплатным проездом на междугородном
транспорте
по путевкам, предоставленным министерством, а также
назначение и выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за
счет собственных средств граждан, осуществляется министерством в
соответствии
с нормами Порядка предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и
обратно, а также назначения и выплаты компенсации расходов на проезд,
произведенных за счет собственных средств граждан, по путевкам,
предоставленным министерством, утвержденного постановлением
Правительства области от 04.04.2011 N 219.
14. При проезде гражданина к месту лечения (в том числе
санаторно-курортного лечения) и обратно по территории Российской
Федерации по направлениям, выданным органами исполнительной власти
субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, за счет
собственных средств ему назначается и выплачивается компенсация
расходов, произведенных на проезд за счет собственных средств (далее -
компенсация).
15. Компенсация выплачивается в размере фактически понесенных
расходов, подтвержденных проездными документами, в случае если
гражданин (сопровождающее его лицо - в случае, предусмотренном пунктом
5 настоящего Порядка) воспользовался видами и категориями транспорта,
указанными
в пункте 6 настоящего Порядка.
Расходы, произведенные гражданами на проезд за счет собственных
средств на транспорте других видов и категорий, компенсируются
министерством в размере, определяемом исходя из стоимости проездных
документов при проезде согласно маршруту на транспорте вида и
категории, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка.
В стоимость проезда, подлежащую возмещению, не включаются расходы
на оплату установленных на транспорте сборов за услуги, оказываемые
при оформлении, бронировании, переоформлении и возврате проездных
документов (за исключением страхового сбора на обязательное личное
страхование пассажиров) и расходы, связанные с получением гражданином
в транспортной организации документов о стоимости проезда
междугородным транспортом, в пределах видов и категорий транспорта,
указанных
в пункте 6 настоящего Порядка.
Компенсация включает оплату банковских услуг (услуг почтовой
связи) на перечисление (пересылку) средств компенсации.
В случае если гражданин воспользовался воздушным транспортом при
наличии
пассажирского железнодорожного сообщения, ему назначается и
выплачивается компенсация в размере фактически понесенных расходов, но
не более стоимости проезда железнодорожным транспортом по аналогичному
маршруту.
16. Заявление о назначении и выплате компенсации (далее -
заявление о компенсации) подается гражданином либо лицом,
представляющим его интересы, в ГКУ-УСЗН или непосредственно в
министерство в письменной форме или в форме электронного документа с
использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
через единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) в
соответствии
с пунктом 27 настоящего Порядка.
Форма Заявления о компенсации утверждается министерством и
размещается на едином портале государственных и муниципальных услуг
(функций).
С заявлением о компенсации представляются следующие документы:
1) паспорт гражданина (свидетельство о рождении - для детей до 14
лет);
2) документ, подтверждающий статус гражданина (справка об
инвалидности, удостоверение);
3) оригиналы документов, подтверждающих произведенные расходы,
факт произведенной перевозки (договоры и (или) расчетно-платежные
документы, билеты);
4) талон N 2 на получение специальных талонов (именных
направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской
помощи по форме, установленной приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 05.10.2005 N 617;
5) справка о стоимости проезда междугородным транспортом в случае
проезда за счет собственных средств на транспорте вида и категории, не
предусмотренных
пунктом 6 настоящего Порядка.
При подаче заявления о компенсации представителем гражданина
представляются также документы, удостоверяющие личность и полномочия
представителя.
17. Сотрудник министерства или ГКУ-УСЗН, в должностные
обязанности
которого входит принятие заявления о компенсации, снимает
копии с документов, предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 16
настоящего Порядка, заверяет подлинность данных копий, возвращает
оригиналы этих документов заявителю, прилагает указанные копии вместе
с иными документами, представленными заявителем, к заявлению о
компенсации и выдает заявителю отрывной талон о принятии заявления о
компенсации.
18. ГКУ-УСЗН направляет в министерство принятые заявления о
компенсации и приложенные к ним документы в течение 3 рабочих дней со
дня их поступления.
19. Министерство регистрирует поступившие заявления о компенсации
в журнале регистрации заявлений о компенсации в день их поступления.
Форма журнала регистрации заявлений о компенсации утверждается
министерством.
20. Министерство осуществляет проверку заявления о компенсации и
приложенных к нему документов в течение 15 рабочих дней со дня их
поступления в министерство.
21. По результатам проверки в срок, установленный пунктом 20
настоящего Порядка, министерство принимает решение о назначении и
выплате компенсации или об отказе в назначении и выплате компенсации.
Решения, предусмотренные настоящим пунктом, подписываются
заместителем министра, курирующим деятельность по предоставлению
гражданам бесплатного проезда на междугородном транспорте.
Принятое решение направляется министерством гражданину в течение
7 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.
Формы решений о назначении и выплате компенсации, об отказе в
назначении
и выплате компенсации утверждаются министерством. В решении
об отказе в назначении и выплате компенсации должны быть указаны
основания принятия такого решения.
22. Основаниями для отказа в назначении и выплате компенсации
являются:
1) представление не всех документов, указанных в пункте 16
настоящего Порядка;
2) представление недействительных документов, указанных в пункте
16 настоящего Порядка, и (или) наличие в них недостоверных сведений;
3) отказ от получения социальной услуги, предусмотренной пунктом
2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона;
4) отсутствие права на получение социальных услуг,
предусмотренных
настоящим Порядком;
5) осуществление гражданином бесплатного проезда на междугородном
транспорте
посредством приобретения и использования проездных
документов, полученных на основании именных направлений (на
авиационный, автомобильный и (или) водный транспорт) и (или)
специальных талонов (на железнодорожный транспорт), выданных
министерством;
6) недостаточность объемов бюджетных ассигнований федерального
бюджета, передаваемых бюджету области в форме субвенций на
осуществление части федеральных полномочий по оказанию государственной
социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при
наличии медицинских показаний путевок и бесплатного проезда на
междугородном транспорте (далее - субвенции).
23. Министерство в течение 30 дней со дня увеличения объемов
бюджетных ассигнований федерального бюджета, передаваемых бюджету
области в форме субвенций, с учетом объема дополнительно выделяемых
бюджетных ассигнований принимает решение о назначении и выплате
компенсации в отношении граждан, которым ранее было отказано в
назначении
и выплате компенсации по основанию, указанному в подпункте
6 пункта 22 настоящего Порядка.
24. Выплата компенсации производится министерством в месячный
срок со дня принятия решения о назначении и выплате компенсации путем
почтового перевода или перечисления средств на лицевой банковский
счет, открытый гражданином в кредитной организации (по желанию).
25. Сумма компенсации, назначенная гражданину и не полученная им
при жизни по какой-либо причине, наследуется на общих основаниях,
установленных
законодательством Российской Федерации.
26. Копии документов, предоставленные (полученные) гражданином в
соответствии
с нормами настоящего Порядка, брошюруются в личное дело и
хранятся в министерстве.
27. Граждане могут представлять документы, предусмотренные
настоящим Порядком, в электронной форме (с последующим представлением
оригиналов в течение 30 дней) с использованием единого портала
государственных и муниципальных услуг (функций).
28. Финансирование предусмотренных настоящим Порядком расходов
осуществляется за счет и в пределах бюджетных ассигнований
федерального бюджета, передаваемых бюджету области в форме субвенций.
Приложение N 1
к Порядку
В министерство социальной защиты
населения Амурской области
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя или его
представителя полностью)
проживающего по адресу: __________________
(индекс, город,
район, село)
__________________________________________
улица _________ дом N ___ корпус __ кв. __
контактный телефон _______________________
паспорт (свидетельство): серия ___ N _____
выдан (кем, когда) _______________________
дата рождения ____________________________
__________________________________________
(реквизиты документа, на основании
которого доверенное лицо представляет
интересы инвалида, ветерана)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно
Прошу предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно
с _______________________ по _________________ по маршруту ___________
(дата госпитализации) (дата окончания
лечения)
Вид транспорта _______________________________________________________
Инвалид/ребенок-инвалид ______________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения ____ паспорт (свидетельство о рождении): серия ___ N ___
выдан ________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания _____________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________
Сообщаю сведения о сопровождающем лице: ______________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения ______ паспорт: серия ___ N ______ выдан _______________
(дата выдачи,
кем выдан)
Адрес проживания _____________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения
Амурской области операций над моими персональными данными (обработку,
использование, передачу), необходимых для исполнения обязанностей в
рамках моего заявления на период их исполнения.
Перечень персональных данных: Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата
профессиональной трудоспособности) и причинах его возникновения, серия
и номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его
органе.
Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих
персональных данных в любое время на основании письменного заявления.
"__" _____________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению о предоставлении бесплатного
проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
выданный _____________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
Заявитель ____________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, страховой номер
индивидуального лицевого счета)
Заявление принято "__" ____ 20__ г. Заявление сдано (заявителем/лицом,
___________________________________ представляющим его интересы)
(должность ответственного лица, "__" ____________________ 20__ г.
принявшего заявление)
___________ _____________________ __________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 2
к Порядку
Журнал
регистрации заявлений о предоставлении бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
|———|———————————|———————————|—————————|—————————————|———————————————|
| N |Дата подачи| Ф.И.О. |Категория| Адрес | Примечание |
|п/п| заявления | | | проживания, | |
| | | | | телефон | |
|———|———————————|———————————|—————————|—————————————|———————————————|
| | | | | | |
|———|———————————|———————————|—————————|—————————————|———————————————|
Приложение N 3
к Порядку
________________________
(Ф.И.О. заявителя)
________________________
(адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту
лечения и обратно
Уважаемый (ая) _______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
министерство социальной защиты населения Амурской области уведомляет
Вас о том, что на основании пункта 10 Порядка предоставления отдельным
категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к
месту лечения и обратно по направлениям, выданным органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере
здравоохранения, а также назначения и выплаты компенсации расходов на
проезд, произведенных за счет собственных средств, в связи с
______________________________________________________________________
(указывается конкретная причина отказа)
Вам отказано в предоставлении бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно.
Заместитель министра _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _________ тел. _______ М.П.
Приложение N 4
к Порядку
Журнал выдачи специальных талонов, именных направлений
|———|————————————|——————|——————————|—————————|——————————|———————————|————————————|———————————|————————————|———————————————|
| N |Дата выдачи |Ф.И.О.| Адрес |Категория| Маршрут | Вид | Период |Специальный| Количество | Подпись |
|п/п|специального| |проживания| льготы |следования|транспорта | действия | талон, | выданных | гражданина |
| | талона, | | | | | |специального|направление|специальных | (лица, |
| |направления | | | | | | талона, | (серия, | талонов, |представляющего|
| | | | | | | |направления | номер) |направлений | интересы) |
| | | | | | | |——————|—————| | | |
| | | | | | | | с | по | | | |
|———|————————————|——————|——————————|—————————|——————————|———————————|——————|—————|———————————|————————————|———————————————|
| | | | | | | | | | | | |
|———|————————————|——————|——————————|—————————|——————————|———————————|——————|—————|———————————|————————————|———————————————|
Приложение N 5
к Порядку
В министерство социальной защиты
населения Амурской области
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя или его
представителя полностью)
проживающего по адресу: __________________
(индекс, город,
район, село)
__________________________________________
улица _________ дом N ___ корпус __ кв. __
контактный телефон _______________________
паспорт (свидетельство): серия ___ N _____
выдан (кем, когда) _______________________
дата рождения ____________________________
__________________________________________
(реквизиты документа, на основании
которого доверенное лицо представляет
интересы инвалида, ветерана)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате компенсации расходов, связанных
с приобретением проездных документов
к месту лечения и обратно
Прошу компенсировать расходы, связанные с приобретением проездных
документов, с ________ по ________ по маршруту _______________________
произведенные за счет собственных средств, на сумму __________________
(____________________________________________) рублей ________ копеек.
Инвалид/ребенок-инвалид ______________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения ____ паспорт (свидетельство о рождении): серия ___ N ___
выдан ________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания _____________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________
"__" _____________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения
Амурской области операций над моими персональными данными (обработку,
использование, передачу), необходимых для исполнения обязанностей в
рамках моего заявления на период их исполнения.
Перечень персональных данных: Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата
профессиональной трудоспособности) и причинах его возникновения, серия
и номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его
органе.
Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих
персональных данных в любое время на основании письменного заявления.
"__" _____________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате
компенсации расходов, связанных с приобретением
проездных документов к месту лечения и обратно
выданный _____________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
Заявитель ____________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, страховой номер
индивидуального лицевого счета)
Заявление принято "_" ______ 20_ г. Заявление сдано (заявителем/лицом,
___________________________________ представляющим его интересы)
(должность ответственного лица, "__" _____________________ 20__ г.
принявшего заявление)
___________ _______________________ _________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 6
к Порядку
Журнал
регистрации заявлений о назначении и выплате компенсации
за проезд к месту лечения и обратно
|———|—————————————|——————|—————————————|—————————————|————————————|
| N | Дата |Ф.И.О.| Адрес | Вид | Примечание |
|п/п| поступления | | проживания, | компенсации | |
| | заявления | | телефон | | |
|———|—————————————|——————|—————————————|—————————————|————————————|
| | | | | | |
|———|—————————————|——————|—————————————|—————————————|————————————|
Приложение N 7
к Порядку
РЕШЕНИЕ
о назначении и выплате компенсации расходов за проезд
к месту лечения и обратно по направлениям, выданным
органами исполнительной власти субъектов Российской
Федерации в сфере здравоохранения
N _____ от "__" _____________ 20__ г.
Рассмотрев документы, представленные
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ________________________________________________________
Адрес проживания: ____________________________________________________
для назначения и выплаты компенсации расходов за проезд к месту
лечения и обратно по маршруту ________________________________________
которые он приобрел на основании Талона N 2, выданного органом
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения от "__" _____________ 20__ г., министерство социальной
защиты населения Амурской области приняло решение о назначении и
выплате компенсации
в сумме: _____________________________________________________________
(____________________________________________________________) рублей.
(прописью)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
посредством перечисления средств _____________________________________
(расчетный счет/почтовым переводом)
______________________________________________________________________
(наименование банка, номер расчетного счета/адрес проживания)
Выплату компенсации осуществить в течение месяца со дня принятия
настоящего решения.
Заместитель министра ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 8
к Порядку
РЕШЕНИЕ
об отказе в назначении и выплате компенсации расходов
за проезд к месту лечения и обратно по направлениям,
выданным органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения
N ______ от "__" _____________ 20__ г.
Рассмотрев документы, представленные
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ________________________________________________________
проживающего по адресу: ______________________________________________
для назначения и выплаты компенсации расходов за проезд к месту
лечения и обратно по маршруту ________________________________________
которые он приобрел на основании Талона N 2, выданного министерством
здравоохранения Амурской области от "__" _____________ 20__ г.,
министерство социальной защиты населения Амурской области приняло
решение об отказе в назначении и выплате компенсации
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
в связи с ____________________________________________________________
(указывается конкретная причина отказа)
Заместитель министра ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)