Постановление Правительства Амурской области от 10.11.2020 № 751

Об утверждении Порядка предоставления субсидий юридическим лицам в целях возмещения части затрат на технологическое присоединение объектов жилищного строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

ПРАВИТЕЛЬСТВО

ПРАВИТЕЛЬСТВО

АМУРСКОЙОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

10.11.2020                                                                            №751

г.Благовещенск

 

Обутверждении Порядка предоставления субсидий юридическим лицам в целяхвозмещения части затрат на технологическое присоединение объектов жилищногостроительства к сетям инженерно-технического обеспечения

 

 

В соответствии состатьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, подпунктом 3.2.3.1подпункта 3.2.3 подпункта 3.2 пункта 3 Регионального плана первоочередныхмероприятий (действий) по обеспечению устойчивого развития экономики Амурскойобласти, утвержденного распоряжением губернатора Амурской области от 07.04.2020№ 55-р, Правительство Амурской области

постановляет:

1. Утвердить прилагаемыйПорядок предоставления субсидий юридическим лицам в целях возмещения частизатрат на технологическое присоединение объектов жилищного строительства ксетям инженерно-технического обеспечения.

2. Контроль заисполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателяПравительства Амурской области Матюхина П.В.

 

 

Губернатор Амурской области                                                          В.А.Орлов

 

 

 

Утвержден

постановлением

Правительства

Амурской области

от 10.11.2020 № 751

 

Порядокпредоставления субсидий юридическим лицам в целях

возмещениячасти затрат на технологическое присоединение объектов жилищного строительства ксетям инженерно-технического обеспечения

 

1. Настоящий Порядокустанавливает цели, условия и порядок предоставления субсидий, источникомфинансового обеспечения которых являются средства областного бюджета,юридическим лицам на возмещение части затрат на технологическое присоединениеобъектов жилищного строительства к сетям инженерно-технического обеспечения(далее - субсидия), а также категории юридических лиц, имеющих право наполучение субсидии, и порядок возврата субсидии в случае нарушения условий,установленных при ее предоставлении.

2. В настоящем Порядкепод объектом жилищного строительства понимается многоквартирный (ые) дом (а),расположенный (ые) на территории Амурской области (далее - МКД).

3.Субсидия предоставляется главным распорядителем средств областного бюджета -министерством строительства и архитектуры Амурской области (далее -министерство) юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных)учреждений), осуществляющим строительство МКД (далее - Организации), навозмещение части затрат, возникших не ранее 1 января 2019 года, в связи сосуществлением технологического присоединения МКД к сетяминженерно-технического обеспечения (за исключением оплаты задолженности подоговору о подключении (технологическом присоединении) МКД к сетяминженерно-технического обеспечения) с целью стимулирования Организаций кувеличению объема ввода в эксплуатацию МКД.

4. Субсидияпредоставляется в соответствии со сводной бюджетной росписью областного бюджетав пределах лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных в установленномпорядке министерству на цели, предусмотренные настоящим Порядком.

5. Сведения о субсидииразмещены на едином портале бюджетной системы Российской Федерации винформационно-телекоммуникационной сети Интернет (http://budget.gov.ru) (далее- единый портал) в разделе "Бюджет/ Закон о бюджете/ Сводная бюджетнаяроспись/ Региональный: Амурская область/ направление расходов - 68210" приформировании проекта закона о внесении изменений в закон о бюджете.

6. Размер субсидии,предоставляемой Организации, определяется по следующей формуле:

 

Cпi = (Vт + Vэ + Vвс +Vво) x 70%,

 

где:

Cпi - размер субсидии,предоставляемой Организации;

Vт - фактические расходыОрганизации на осуществление технологического присоединения МКД к сетямтеплоснабжения;

Vэ - фактические расходыОрганизации на осуществление технологического присоединения МКД к сетямэлектроснабжения;

Vвс - фактическиерасходы Организации на осуществление технологического присоединения МКД к сетямводоснабжения;

Vво - фактическиерасходы Организации на осуществление технологического присоединения МКД к сетямводоотведения.

Субсидия предоставляетсяОрганизации в объеме 70 процентов от суммы понесенных затрат, связанных сосуществлением технологического присоединения МКД к сетяминженерно-технического обеспечения, но не более 2000 рублей за 1 кв. м жилой площади МКД,в отношении которого (ых) произведены расходы на осуществление технологическогоприсоединения к сетям инженерно-технического обеспечения.

7. Отбор Организаций дляпредоставления субсидии осуществляется министерством путем запроса предложений(заявлений на получение субсидии) (далее соответственно - отбор, заявление).

8. Объявление опроведении отбора размещается министерством на едином портале, а также на своемофициальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу:https://mstrov28.amurobl.ru// (далее - сайт министерства) не менее чем за 3рабочих дня до начала срока приема заявлений и включает следующую информацию:

1) сроки проведенияотбора (дата и время начала (окончания) подачи (приема) заявлений и документов,необходимых для участия в отборе (далее - документы));

2) наименование, местонахождения, почтовый адрес, адрес электронной почты министерства;

3) цели предоставлениясубсидии;

4) результатыпредоставления субсидии;

5) доменное имя и (или)сетевой адрес, и (или) указатели страниц сайта винформационно-телекоммуникационной сети Интернет, на котором обеспечиваетсяпроведение отбора;

6) требования,предъявляемые к Организациям, и перечень документов, представляемыхОрганизациями для подтверждения их соответствия указанным требованиям;

7) порядок подачизаявлений, документов и требования, предъявляемые к форме и содержанию заявленийи документов, подаваемых Организациями;

8) порядок отзывазаявлений и документов, порядок возврата заявлений и документов, определяющий втом числе основания для возврата заявлений и документов, порядок внесенияизменений в заявления и документы;

9) правила рассмотрениязаявлений и документов;

10) порядокпредставления Организациям разъяснений положений объявления о проведенииотбора, даты начала и окончания срока такого представления;

11) срок, в течениекоторого победители отбора должны подписать соглашение о предоставлениисубсидии (далее - Соглашение);

12) условия признанияпобедителей отбора уклонившимися от заключения Соглашения;

13) дата размещениярезультатов отбора на едином портале, а также на сайте министерства, которая неможет быть позднее 14-го календарного дня, следующего за днем определенияпобедителей отбора.

9. Срок проведенияотбора устанавливается министерством и составляет не менее 30 календарных дней,следующих за днем размещения объявления о проведении отбора.

10.Для участия в отборе Организация должна одновременно соответствовать следующимусловиям:

1)осуществление ввода в эксплуатацию многоквартирного (ых) дома (ов) натерритории Российской Федерации жилой площадью не менее 2,0 тыс. кв. м в годы,предшествующие году подачи заявления, но не ранее трех лет до даты подачизаявления;

2) наличие действующегоразрешения на строительство МКД;

3) наличие процентовстроительной готовности строящегося (ихся) МКД не менее 50 процентов;

4) осуществлениерасходов на технологическое присоединение МКД к сетям инженерно-техническогообеспечения;

5) соответствиеОрганизации на первое число месяца, предшествующего месяцу, в которомОрганизация обратилась с заявлением, следующим требованиям:

а) Организация не должнанаходиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении нее не введенапроцедура банкротства, деятельность Организации не приостановлена в порядке,предусмотренном законодательством Российской Федерации;

б) Организация не должнаявляться иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, вуставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридическихлиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенныев утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государстви территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или)не предусматривающих раскрытия и представления информации при проведениифинансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

в) Организация не должнаполучать средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовыхактов Амурской области на цели, указанные в пункте 3 настоящего Порядка;

6) согласие Организации,выраженное в заявлении, на осуществление министерством и органом государственногофинансового контроля Амурской области обязательной проверки соблюдения условий,целей и порядка предоставления субсидии.

11.Для участия в отборе Организации представляют в министерство:

1) заявление по формесогласно приложению № 1 к настоящему Порядку, включающее в том числе согласиена осуществление министерством публикации (размещения) винформационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об Организации, оподаваемом Организацией заявлении, иной информации об Организации, связанной сотбором;

2) копию (и) разрешения(ий) на ввод многоквартирного (ых) дома (ов) в эксплуатацию, подтверждающую(ие) соответствие условию, определенному подпунктом 1 пункта 10 настоящегоПорядка;

3) копию (и)действующего разрешения на строительство МКД;

4) расчет степениготовности конструктивных элементов проекта строительства МКД, выполненныйкадастровым инженером в установленном законодательством Российской Федерациипорядке;

5) копию (и) договора(ов) подключения (технологического присоединения) МКД к сетям инженерно-техническогообеспечения, заключенных между Организацией и организациями, осуществляющимиэксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (далее -специализированные организации), в том числе график платежей по такому (им)договору (ам);

6) информацию отехнико-экономических показателях МКД с указанием общей площади жилых помещенийМКД;

7) документы,подтверждающие оплату технологического присоединения МКД к сетяминженерно-технического обеспечения (копии платежных поручений, выписок израсчетных счетов Организации с приложением копий счетов на оплату по договору(ам) подключения (технологического присоединения) МКД к сетяминженерно-технического обеспечения, подтверждающих фактически произведенныезатраты);

8) акт сверкивзаиморасчетов, подписанный Организацией и специализированной организацией подоговору (ам) подключения (технологического присоединения) МКД к сетяминженерно-технического обеспечения;

9) копии учредительныхдокументов Организации;

10)справку-расчет субсидии по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку.

Копии документов,предусмотренные настоящим пунктом, представляются заверенными подписьюруководителя Организации и печатью Организации (при наличии печати) либо вместес их оригиналами.

12.Организация одновременно с документами, указанными в пункте 11 настоящегоПорядка, вправе по собственной инициативе представить:

1) выписку из Единогогосударственного реестра юридических лиц, выданную налоговым органом не ранеечем за 15 календарных дней до даты представления заявления;

2) информацию оботсутствии процедур банкротства в отношении Организации.

13. В случае еслиОрганизацией по собственной инициативе не представлены документы, указанные впункте 12 настоящего Порядка, министерство в течение 2 рабочих дней со дняокончания срока приема заявлений и документов запрашивает посредствоммежведомственного запроса, в том числе в электронной форме с использованиемединой системы межведомственного электронного взаимодействия, в отношенииОрганизации следующие сведения:

1) выписку из Единогогосударственного реестра юридических лиц - в Управлении Федеральной налоговойслужбы по Амурской области;

2) информацию оботсутствии процедур банкротства - в Едином федеральном реестре сведений обанкротстве, размещенном в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

14.Должностное лицо министерства, осуществляющее прием заявлений (далее -специалист министерства), регистрирует поступившие заявления и документы вкниге регистрации входящих документов в порядке очередности в день их поступления.

В случае представленияОрганизацией копий документов вместе с оригиналами специалист министерствапроверяет соответствие копий представленных документов их оригиналам, послечего при установлении соответствия заверяет копии документов и возвращает оригиналыпредставителю Организации.

В случае установлениярасхождения между документами, представленными в качестве копий, и ихоригиналами специалист министерства делает соответствующую отметку надокументах, представленных в качестве копий.

Действия специалистаминистерства, предусмотренные настоящим пунктом, осуществляются в присутствиипредставителя Организации.

15. Отбор проводится всрок не позднее 10 рабочих дней со дня окончания срока приема заявлений идокументов.

16. В процессе отбораминистерство определяет соответствие (несоответствие) Организации условиям,установленным в пункте 10 настоящего Порядка, осуществляет проверку заявлений идокументов, представленных Организациями, на соответствие требованиям кзаявлениям и документам, установленным в объявлении о проведении отбора, в томчисле требованиям, установленным пунктом 11 настоящего Порядка, и принимает вформе приказа решения о предоставлении субсидии либо об отклонении заявления.

17. Основаниями дляпринятия решения об отклонении заявления являются:

1) несоответствиеОрганизации условиям, установленным в пункте 10 настоящего Порядка;

2) несоответствиепредставленных Организацией заявления и документов требованиям к заявлениям идокументам, установленным в объявлении о проведении отбора, в том числетребованиям, установленным пунктом 11 настоящего Порядка;

3) представление не вполном объеме документов, указанных в пункте 11 настоящего Порядка;

4) недостоверностьпредставленной Организацией информации, в том числе информации о местенахождения и адресе Организации;

5) подача заявления идокументов после даты и (или) времени, определенных для их подачи.

18. Организации, вотношении которых принято решение о предоставлении субсидии, признаютсяпобедителями отбора.

19. Специалистминистерства в течение 3 рабочих дней со дня принятия решений о предоставлениисубсидии (об отклонении заявления) в письменной форме либо в форме электронногодокумента направляет Организации (способом, позволяющим подтвердить факт егонаправления) уведомление о принятом решении по почтовому адресу (по адресуэлектронной почты), указанному в заявлении.

В случае принятиярешения об отклонении заявления в уведомлении также указываются причиныпринятого решения.

20.Министерство в течение 3 рабочих дней со дня принятия решений о предоставлениисубсидии (об отклонении заявления) размещает на едином портале, а также насайте министерства информацию о результатах рассмотрения заявлений, включающуюследующие сведения:

1) дата, время и местопроведения рассмотрения заявлений;

2) информация обОрганизациях, заявления которых были рассмотрены;

3) информация обОрганизациях, заявления которых были отклонены, с указанием причин их отклонения,в том числе положений объявления о проведении отбора, которым не соответствуюттакие заявления;

4) наименованиеполучателей субсидии, с которыми заключаются Соглашения, и размерпредоставляемой им субсидии.

21.Организациям, в отношении которых принято решение о предоставлении субсидии,министерство в течение 4 рабочих дней со дня принятия соответствующего решениянаправляет оформленные и подписанные министерством два экземпляра проектаСоглашения по типовой форме, утвержденной приказом министерства финансовАмурской области от 23.12.2016 № 308, размещенным на официальном сайтеминистерства финансов Амурской области в информационно-телекоммуникационнойсети Интернет по адресу: http://www.fi№.amurobl.ru (способом, позволяющимподтвердить факт направления).

22. Соглашение должновключать:

1) условие осогласовании новых условий Соглашения или о расторжении Соглашения принедостижении согласия по новым условиям в случае уменьшения министерству ранеедоведенных лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии,приводящего к невозможности предоставления субсидии в размере, определенном вСоглашении;

2) положение о согласииОрганизации на осуществление министерством и органом государственногофинансового контроля Амурской области проверок за соблюдением целей, условий ипорядка предоставления субсидии, установленных настоящим Порядком.

23.Организация в течение 4 рабочих дней со дня направления министерством двухэкземпляров проекта Соглашения подписывает их и представляет в министерство(способом, позволяющим подтвердить факт представления) один экземплярподписанного Соглашения с указанием в нем даты его заключения.

Министерстворегистрирует Соглашение в порядке очередности в день его поступления в журналерегистрации Соглашений.

24.В случае наличия бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств вразмере, не достаточном для предоставления субсидии в полном объеме, размерсубсидии в Соглашении указывается в пределах остатка бюджетных ассигнований илимитов бюджетных обязательств, предусмотренных министерству на предоставлениесубсидии на текущий финансовый год, при наличии в заявлении соответствующегосогласия Организации.

В случае утверждениядополнительных бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств напредоставление субсидии на текущий финансовый год министерство в течение 10рабочих дней со дня доведения министерству бюджетных ассигнований и лимитовбюджетных обязательств на предоставление субсидии принимает решение озаключении с Организациями, которым была предоставлена субсидия в соответствиис абзацем первым настоящего пункта, дополнительного Соглашения в частиизменения размера субсидии в порядке очередности регистрации заявлений идокументов, предусмотренном пунктом 14 настоящего Порядка.

Вслучае невозможности предоставления остатка субсидии в текущем финансовом годуОрганизации, которой была предоставлена субсидия в соответствии с абзацемпервым настоящего пункта, остаток субсидии предоставляется Организации вочередном финансовом году без повторного прохождения отбора.

В случаеневозможности предоставления Организации субсидии в текущем финансовом году всвязи с отсутствием бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств,предусмотренных министерству на предоставление субсидии, или с несогласием(отсутствием в заявлении согласия) Организации на предоставление субсидии впределах остатка бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств,предусмотренных министерству на предоставление субсидии на текущий финансовыйгод, субсидия предоставляется Организации в очередном финансовом году безповторного прохождения отбора, о чем министерство в течение 5 рабочих дней содня размещения информации о результатах рассмотрения заявлений в соответствии спунктом 20 настоящего Порядка направляет Организации уведомление (способом,позволяющим подтвердить факт его направления).

В случаях,предусмотренных абзацами третьим и четвертым настоящего пункта, заключениеСоглашения (дополнительного Соглашения в части изменения размера субсидии)осуществляется в соответствии с пунктами 21, 23 настоящего Порядка в течение 10рабочих дней со дня доведения министерству бюджетных ассигнований и лимитовбюджетных обязательств на предоставление субсидии на очередной финансовый год впорядке очередности регистрации заявлений и документов, предусмотренном пунктом14 настоящего Порядка.

25. Министерство непозднее 10 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении субсидииосуществляет перечисление субсидии в соответствии со справкой-расчетомсубсидии, указанной в подпункте 10 пункта 11 настоящих Правил, на расчетныйсчет Организации, открытый ею в учреждениях Центрального банка РоссийскойФедерации или кредитных организациях, в порядке очередности регистрациизаявлений и документов, предусмотренном пунктом 14 настоящего Порядка.

26. Результатом предоставлениясубсидии является формирование рынка доступного жилья.

Показателем, необходимымдля достижения результата предоставления субсидии (далее - показательрезультативности), является количество квартир, расположенных в МКД,возведенных Организацией не позднее 2 лет со дня получения субсидии.

Конкретное значениепоказателя результативности устанавливается министерством в Соглашении.

27. Организации,получившие субсидию, ежеквартально, в срок до 20 числа месяца, следующего заотчетным кварталом, до момента получения разрешения на ввод МКД в эксплуатациюпредставляют в министерство отчет о достижении результата предоставлениясубсидии и показателя результативности и отчет об осуществлении расходов,источником финансового обеспечения которых является субсидия, по формам,определенным Соглашением.

Министерство вправеустанавливать в Соглашении сроки и формы представления Организациейдополнительной отчетности.

28. Министерство и органгосударственного финансового контроля Амурской области осуществляют обязательнуюпроверку соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидииОрганизациями в порядке, установленном для осуществления финансового контроля.

29. В случае нарушенияпорядка, целей, условий предоставления субсидии, выявленного по фактам проверок,проведенных министерством и органом государственного финансового контроляАмурской области, а также в случае недостижения значения показателярезультативности Организация обязана осуществить возврат субсидии в областнойбюджет в полном объеме.

30. Требование овозврате субсидии в областной бюджет направляется Организации министерством втечение 10 рабочих дней со дня выявления нарушений условий, целей и порядкапредоставления субсидии и (или) недостижения значения показателярезультативности.

31. Возврат субсидиипроизводится Организацией в течение 30 календарных дней со дня получениясоответствующего требования министерства по реквизитам и коду классификациидоходов бюджетов Российской Федерации, указанным в требовании.

В случае невозвратасубсидии добровольно ее взыскание осуществляется министерством в судебномпорядке.

 

 

 

Приложение № 1

к Порядку

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           на получениесубсидии

 

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, ИНН, КПП,адрес электронной почты,

            местонахождение, почтовый адрес,юридический адрес)

 

в соответствии с Порядкомпредоставления субсидий юридическим лицам в целях

возмещения части затратна технологическое присоединение объектов жилищного

строительства  к сетям  инженерно-технического  обеспечения, утвержденным

постановлением  Правительства Амурской  области  от  ____________№ ______

(далее      -     Порядок),      прошу     предоставить     субсидию     в

размере____________________________________________________________ рублей

                              (сумма прописью)

 

Достоверность сведений,указанных в представленных документах, подтверждаю.

 

                                                         _________________

                                                             (подпись)

    На предоставление субсидии в пределах остатка бюджетных ассигнований и

лимитов  бюджетных обязательств, предусмотренныхминистерству строительства

и    архитектуры    Амурской   области    на   текущий  финансовый   год,

согласен (не согласен).

 (нужное подчеркнуть)

 

                                                         _________________

                                                             (подпись)

    На осуществление  министерством  строительства и архитектуры Амурской

области  и органом  государственногофинансового контроля Амурской области

проверок  соблюдения условий,  целей  и порядка  предоставления  субсидии

согласен (не согласен).

 (нужное подчеркнуть)

 

                                                         _________________

                                                             (подпись)

    На осуществление  министерством  строительства и архитектуры Амурской

области  публикации (размещения) в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет информации оюридическом лице ___________________________________,

                                         (наименованиеюридического лица)

о  подаваемом им заявлении, иной информации оюридическом лице, связанной с

отбором, согласен.

                                                         _________________

                                                              (подпись)

 

Опись документов,предусмотренных пунктом 11 Порядка, прилагается.

 

Приложение: на _____ л. вед. экз.

 

Руководитель___________________ _____________ ____________________________

                 (должность)       (подпись)      (расшифровка подписи)

 

"__"_____________ 20__ г.

М.П.

 

 

 

Приложение № 2

к Порядку

 

                    СПРАВКА-РАСЧЕТ № _____ от__________

            субсидии юридическим лицам в целяхвозмещения части

              затрат на технологическоеприсоединение объектов

                      жилищного строительства ксетям

                     инженерно-техническогообеспечения

              ______________________________________________

                      (наименованиеюридического лица)

 


Фактические расходы на осуществление технологического присоединения объектов жилищного строительства к сетям теплоснабжения <*>

Фактические расходы на осуществление технологического присоединения объектов жилищного строительства к сетям электроснабжения <*>

Фактические расходы на осуществление технологического присоединения объектов жилищного строительства к сетям водоснабжения <*>

Фактические расходы на осуществление технологического присоединения объектов жилищного строительства к сетям водоотведения <*>

Расчет субсидии (сумма граф 1, 2, 3, 4) на 70% понесенных затрат (рублей) <*>

Предельный размер субсидии (не более 2000 руб./за 1 кв. м жилой площади дома) (рублей) <*>

Остаток бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств <**> (рублей)

Сумма субсидии к выдаче (гр. 5 не может более гр. 6 и более гр. 7) (рублей) <*>

Остаток субсидии <**> (гр. 8 - гр. 7) (рублей)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <*> Заполняется Организацией.

    <**> Заполняется специалистом отделафинансирования, учета и отчетности

министерствастроительства и архитектуры Амурской области.

 

Платежные реквизитыполучателя (Организации): _____________________________

 

Наименование получателя вбанке: __________________________________________

 

ИНН_________________________________ КПП _________________________________

 

БИК ____________________Р/С ________________ К/С _________________________

Наименование банка:_______________________________________________________

 

Руководитель________________________________________ _____________________

                             (Ф.И.О.)                       (подпись)

Главный бухгалтер___________________________________ _____________________

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

 

______________

М.П.

 

Специалист отделаразвития жилищного

строительстваминистерства строительства

и архитектуры Амурскойобласти (гр. 1, 2, 3, 4, 5)

_____________________________________________ ________________

    (Ф.И.О.)               (подпись)                (дата)

 

Специалист отделафинансирования,

учета и отчетностиминистерства строительства

и архитектуры Амурскойобласти (гр. 6, 7, 8, 9)

_____________________________________________ ________________

    (Ф.И.О.)               (подпись)                (дата)