Приложение к Постановлению от 16.04.2004 г № 192 Мера
Наименование организации,
выдавшей справку
N ________
"___" _______________ 200_ г.
СПРАВКА
Выдана ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
в том, что она (он) является родителем (опекуном,
попечителем, социальным работником, осуществляющим уход за
ребенком-инвалидом)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(Ф.И.О. и год рождения ребенка)
Справка действительна до ____________________________________
Руководитель территориального
органа социальной защиты населения __________________________
(подпись)
Наименование организации,
выдавшей справку
N ________
"___" _____________ 200_ г.
СПРАВКА
Выдана ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
в том, что она (он) является сопровождающим ребенка -
инвалида до 18 лет
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(Ф.И.О. и год рождения ребенка)
Справка действительна до ____________________________________
Руководитель территориального
органа социальной защиты населения __________________________
(подпись)
М.П.
Наименование организации,
выдавшей справку
N ________
"___" ___________ 200_ г.
СПРАВКА
Выдана _________________________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________________________
в том, что она (он) является сопровождающим инвалида I группы
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Ф.И.О. и год рождения инвалида)
Справка действительна до _______________________________________
Руководитель территориального органа социальной защиты населения
___________________
(подпись)
МПС РФ Приложение N 1
к приказу Минздравмедпрома
ЗАБАЙКАЛЬСКАЯ России
ЖЕЛЕЗНАЯ ДОРОГА 18 марта 1996 г. N 95
УЗЛОВАЯ
БОЛЬНИЦА
ст. ШИМАНОВСКАЯ
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________
и медицинской промышленности Код учреждения по ОКПО _____
Российской Федерации
Медицинская документация
Наименование учреждения форма N 080/у-96
_______________________ Утверждена Минздравмедпромом
_______________________ России
от 18 марта 1996 г. N 91
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА N ____
(Заключение выдано: впервые - 1, повторно - 2)
1. Фамилия, И.О. ____________________________________________
2. Дата рождения: число ________ месяц __________ год _______
3. Пол: мужской - 1, женский - 2.
4. Ребенок постоянно проживает: в семье - 1, в учреждении
системы: Минздравмедпрома России - 2, Минобразования России -
3, Минсоцзащиты России - 4.
5. Фамилия, И.О. матери (отца или опекуна) __________________
_____________________________________________________________
6. Адрес постоянного проживания ребенка:
Республика, край, область __________________ район __________
город (село) _______________ улица __________________________
дом ___________________ кор. ______________ кв. _____________
7. Диагноз:
7.1. Диагноз основного заболевания: _________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7.2. Осложнения: ____________________________________________
_____________________________________________________________
7.3. Сопутствующие заболевания: _____________________________
_____________________________________________________________
8. Нарушения в состоянии здоровья (указать какие) ___________
8.1. Умственные _____________________________________________
8.2. Другие психологические _________________________________
8.3. Языковые и речевые _____________________________________
8.4. Слуховые и вестибулярные _______________________________
8.5. Зрительные _____________________________________________
8.6. Висцеральные и метаболические, расстройства питания ____
_____________________________________________________________
8.7. Двигательные ___________________________________________
8.8. Уродующие ______________________________________________
8.9. Общие и генерализованные _______________________________
9. Ограничения жизнедеятельности:
Снижение способности: Указать какие Степень тяжести
9.1. Адекватно вести себя _____________ _______________
9.2. Общаться с окружающими _____________ _______________
9.3. Совершать движения _____________ _______________
9.4. Действовать руками _____________ _______________
9.5. Владеть телом _____________ _______________
9.6. Ухаживать за собой _____________ _______________
10. Оценка прогноза: 10.1 - возможно выздоровление, 10.2 -
возможно улучшение, 10.3 - возможна помощь, 10.4 - устойчивое
снижение жизнедеятельности, 10.5 - нарастающая
недееспособность, 10.6 - неопределенный прогноз.
11. Социальная недостаточность (указать какая) ______________
_____________________________________________________________
12. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: имеющееся патологическое состояние
соответствует разделу ____________ пункту ___________________
подпункту _______________ "Медицинских показаний, при которых
ребенок признается инвалидом", утвержденных приказом
Минздрава России от 4 июля 1991 г. N 177, и ребенок _________
_________________________________ признается инвалидом сроком
на ___________ лет до (число, месяц, год) ___________________
13. РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14. Дата выдачи _____________________________________________
(число, месяц, год)
Подписи:
Председателя врачебно -
консультативной комиссии ____________________________________
Главного врача ______________________________________________
М.П.
------------------------------------------------------------------
линия отреза
Решение органа государственной службы медико-социальной
экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими
органами государственной власти, органами местного самоуправления,
а также организациями независимо от организационно-правовых форм
и форм собственности (ст. 8 Федерального закона "О социальной
защите инвалидов в Российской Федерации").
Министерство труда и социального развития
Российской Федерации
_____________________________________________________________
республика в составе РФ, край, область, автономный округ
_____________________________________________________________
вид, профиль учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы
СПРАВКА Сер. _________ N _______
(выдается инвалиду)
_____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения _________ Дата освидетельствования ____________
Освидетельствование _________________________________________
Группа инвалидности _________________________________________
указывается прописью
Причина инвалидности ________________________________________
_____________________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до 1 _____________ 199___ г.
Дата очередного переосвидетельствования "__" ______ 199___ г.
_____________________________________________________________
необходимое указать
Перечень мероприятий определяется в индивидуальной
программе реабилитации.
Заключение об условиях и характере труда
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Рекомендованы другие формы социальной защиты ________________
_____________________________________________________________
необходимое указать
Основание: акт N ___________ освидетельствования в учреждении
государственной службы медико-социальной экспертизы _________
Дата ___________________
М.П.
Руководитель учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _______________ (______________)
_________________________________
_________________________________
УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____
________________________________
(фамилия)
________________________________
(имя, отчество)
Подлежит возврату при увольнении
Фото Личная подпись ______
3х4 Подпись
руководителя ________
М.П.
"__" _____________ 19__ г.
дата выдачи
| Место работы ____________________
_________________________________
Должность _______________________
_________________________________
Предъявитель удостоверения на
основании статьи 36 Федерального
закона "О социальном обслуживании
граждан пожилого возраста и
инвалидов" имеет право при
исполнении служебных обязанностей
на внеочередное обслуживание
государственными и муниципальными
предприятиями торговли,
общественного питания, быта,
связи, отделениями сбербанков и
учреждениями, оказывающими
юридическую помощь, бесплатный
проезд на транспорте общего
пользования (кроме такси), чья
профессиональная деятельность
связана с разъездами.
|
| | |