Приложение к Постановлению от 01.02.2007 г № 72
Заявление зарегистрировано
N ____ от ________________
Подпись __________________
|
| Ворганместногосамоуправления
____________________________________________
(полноенаименованиеоргана
местногосамоуправления)
____________________________________________ |
Заявление
о согласовании размещения объектов игорного бизнеса
Организатор игорного заведения ____________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического
лица - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, -
для индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес, телефон: _______________________________________________
Фактический адрес, телефон: _______________________________________________
Зарегистрированный ________________________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _______________ N _______________________ от ________________________
р/с _____________________________ в банке _________________________________
к/с _________________________________ БИК _________________________________
ИНН _________________________________ КПП _________________________________
Лицензия на ________________________________________________________ выдана
(вид деятельности)
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ______________ до _______________________ серия _____ N ___________
(дата окончания действия лицензии)
Просит согласовать размещение следующих объектов игорного бизнеса:
| N
п/п |
Объект игорного
бизнеса |
Количество
объектов
игорного
бизнеса |
S (кв. м)
помещения
(для букмекерской
конторы,
тотализаторов) |
Адрес расположения
объекта игорного
бизнеса |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
Букмекерская контора |
|
|
|
| 2. |
Тотализатор |
|
|
|
С условиями и требованиями, а также законами, правилами и положениями,
регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и
обязуюсь выполнять.
Приложение: 1.
2.
3.
и т.д. в соответствии с п. 2 Порядка
Руководитель ___________________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
"___" _____________ 20__ г.
Документы принял ___________________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ 20__ г.