Приложение к Постановлению от 01.02.2007 г № 72
Решение
об отзыве согласования размещения объектов
игорного бизнеса
N _____ "___" _____________ 200_ г.
Выдано ____________________________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения и его
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма)
Юридический адрес, телефон: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрированный ________________________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия __________ N ___________ от _________________ ИНН ___________________
Лицензия на ________________________________________________________ выдана
(вид деятельности)
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________________ до _______________________________________________
(дата окончания действия лицензии)
серия __________ N _______________
Отзывается решение о согласовании места размещения
___________________________________________________________________________
(объект игорного бизнеса)
расположенного по адресу: _________________________________________________
(наименование сельского, городского
___________________________________________________________________________
поселения, городского округа, муниципального района,
___________________________________________________________________________
улица, номер дома)
в связи с _________________________________________________________________
(причина отзыва согласования размещения объектов
___________________________________________________________________________
игорного бизнеса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________ _____________ ________________________________
(руководитель органа (подпись) (фамилия, имя,
местного самоуправления) отчество)
М.П.
"___" _____________ 200_ г.