Приложение к Постановлению от 26.12.2007 г № 24/135-4 Перечень
В избирательную комиссию
Амурской области
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть _____________________________________________________
(указать вид полномочий уполномоченного
представителя)
избирательного объединения ________________________________________________
(указывается наименование избирательного
объединения)
при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Амурской
области.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _____ года, место рождения ______________
(число) (месяц) год
гражданство ________________________________
вид документа ___________________________________ _________ _______________
паспорт или документ, заменяющий серия номер
паспорт гражданина
выдан _____________________________________________________________________
дата выдачи
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город (иной населенный пункт),
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города)
_________________
(подпись)
_________________
(дата)Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель избирательного объединения", "уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам".
2.Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.
3.Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.