Приложение к Постановлению от 26.12.2007 г № 24/135-4 Перечень
В избирательное объединение
___________________________________
(наименование избирательного
объединения)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
(указывается наименование
избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
статьей 29 Избирательного кодекса Амурской области.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _______ года, гражданство _______________
(число) (месяц) (год)
вид документа __________________________________ _________ ________________
паспорт или документ, заменяющий серия номер
паспорт гражданина
выдан _____________________________________________________________________
дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города)
___________________________
(подпись)
___________________________
(дата)Примечания. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.