Приложение к Постановлению от 15.03.2008 г № 62 Порядок
Начальнику ГБУ УСЗН по _________________________________________
(город, район)
от ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
____________________________________________________________
__________________ серия _____ номер _______ дата выдачи _________
документ,
удостоверяющий кем выдан ______________________________________
личность
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную помощь на ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о заявителе
__________________________
Категория семьи (одиноко ________________________________________
проживающего гражданина) многодетная семья, неполная семья,
семья с ребенком-инвалидом и др.)
_______________________________________
_______________________________________
(пенсионер, инвалид, ветеран труда,
участник ВОВ и др.)
Состав семьи ______ чел.
| Статус
члена
семьи |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Место работы,
учебы |
Вид
дохода |
Размер,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перечень имущества, принадлежащего _____________________________
семье (одиноко проживающему _____________________________
гражданину) на праве собственности _____________________________
с указанием даты и номера _____________________________
правоустанавливающего документа
(договоры купли-продажи, мены,
дарения)
Доходы от использования указанного ______________________________
имущества (руб.) ______________________________
К заявлению 1 ___________________________________________________
прилагаю 2 ___________________________________________________
следующие 3 ___________________________________________________
документы _____________________________________________________
Дата _______________ Подпись _________________
__________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению
Дата приема заявления ____ __________ 20__
Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ______
Перечень _____________________________________________________
документов, _____________________________________________________
принятых с _____________________________________________________
заявлением _____________________________________________________
Отметка о наличии/отсутствии _____________________________________
необходимых документов _____________________________________
Фамилия, имя, отчество
специалиста, ____________________ Подпись ________________
принявшего заявление