Приложение к Постановлению от 29.12.2008 г № 62/361-4 Порядок
_____________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
-----------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ
об источниках средств избирательного залога,
внесенного кандидатом, избирательным объединением
Кандидат, избирательное объединение
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество кандидата, с указанием округа, по которому
он баллотируется, наименование избирательного объединения)
счет N 000000000000000000000
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
| N
п/п |
Источники поступления
средств избирательного
залога (жертвователи) |
Обязательные реквизиты,
идентифицирующие перечисление
средств |
Сумма
в рублях |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примеры заполнения формы |
| 1. |
Сидоров Сидор Сидорович |
г. Одинцово,
ул. Неделина, 5, кв. 35,
25.10.1946 г.р. |
1000 |
| 2. |
ОАО "ЛУЧ" |
р/с 30002985701111876567,
Мурманский траловый фл. КБ
"Мурман" в ОПЕРУ Мосбизнесбанка
г. Москвы |
5000 |
| 3. |
Иные средства
избирательного фонда |
- |
1500 |
| Итого |
7500 |
Кандидат ___________________________________
(инициалы, фамилия, подпись, дата)
Уполномоченный представитель
по финансовым вопросам
избирательного объединения ___________________________________
(инициалы, фамилия, подпись, дата)