Приложение к Постановлению от 20.03.2009 г № 94
ОТЧЕТ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ, НАПРАВЛЕННЫХ
НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ УЧРЕЖДЕНИЕМ
(ОРГАНИЗАЦИЕЙ) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
на 1 _________________ 200_ г.
Наименование ____________________________
(учреждения, организации здравоохранения) ____________________________
Наименование органа, в ведении ____________________________
которого находится учреждение (организация)
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)
┌─────────────────────┬───────────────────┐
на начало отчетного
года, всего: | Остаток средств
на начало отчетного
периода, всего:
| | в том числе:
средства федерального
| |
в том числе:
средства федерального
средства областного
бюджета
| | средства областного
бюджета
| | | |
| Остатоксредств |
| Наименование показателя |
Код
строки |
Сумма |
|
|
за отчетный
период |
нарастающим итогом
с начала года |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Поступило от территориального фонда
ОМС, всего: |
010 |
|
|
| в том числе:
средства федерального бюджета |
011 |
|
|
| средства областного бюджета |
012 |
|
|
| Израсходовано учреждениями
здравоохранения, всего: |
020 |
|
|
| в том числе:
средства федерального бюджета |
021 |
|
|
| средства областного бюджета |
022 |
|
|
| Возвращено неиспользованных средств,
всего: |
030 |
|
|
| в том числе:
средства федерального бюджета |
031 |
|
|
| средства областного бюджета |
032 |
|
|
| Поступило восстановленных средств
за предшествующие годы в учреждение
(организацию) здравоохранения |
040 |
|
|
| Перечислено восстановленных средств
за предшествующие годы учреждением
(организацией) здравоохранения
в территориальный фонд ОМС |
050 |
|
|
┌─────────────────────┬───────────────────┐
на начало отчетного
года, всего: | Остаток средств
на начало отчетного
периода, всего:
| | в том числе:
средства федерального
бюджета
| |
в том числе:
средства федерального
бюджета
средства областного
бюджета
| | средства областного
бюджета
| | | |
| Остатоксредств |
Руководитель _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _______________ _____________ _________________________ _____________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"___" _____________ 200__ г.