Приложение к Постановлению от 19.05.2009 г № 678 Правила
Акт проверки жилищных условий заявителя "___"_________ 19 __ г.
Населенный пункт ____________________________________________
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе __________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N _______ корпус _______ кв. N __________
ул. _____________________ и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ________________________
(местного Совета народных депутатов,
_____________________________________________________________
ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве
_____________________________________________________________
личной собственности)
состоит из ______ комнат жилой площадью ___ кв. метров.
Размер каждой комнаты ___________ кв. метров.
Комнаты ____________________ на ________ этаже в _________
(изолированные, смежные)
этажном доме.
Дом _________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий аварийный)
Комнаты _________________________ Квартира __________________
(сухие, сыры, темные) (отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения) __________________
_____________________________________________________________
(водопровод, канализация, горячая вода, отопление
_____________________________________________________________
(центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
3. __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
наниматель жилого помещения _________________________________
(член жилищно-строительного кооператива,
_____________________________________________________________
собственник дома (нужное подчеркнуть))
4. На данной площади проживают:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственные отношения | С какого времени проживает в населенном пункте | Когда прописан в данном жилом помещении. Постоянно или временно | Место работы, должность |
5. Дополнительные данные о семье заявителя __________________
_____________________________________________________________
(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего
__________________________________________________
военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т. д.)
6. Заключение комиссии ______________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________
___________________
___________________
Начальник жилищно-эксплуатационной
организации _______________________________
(подпись)
Подпись заявителя _________________________М.П.