Приложение к Постановлению от 05.08.2009 г № 1609 Административный регламент
(место составления акта)
"___" _____________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
(Типовая форма)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица
N ______
"___" _______________ 20__ г. по адресу: __________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, физического лица)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо (а), проводившее проверку: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности
экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального
контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, физического лица, проводимых органами муниципального
контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, физического лица, его
уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица, проводимых
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ _________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, физ. лица, его
уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): __________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя,
иного должностного лица
или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, физ. лица, его
уполномоченного представителя)
"___" _______________ 20__ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:___________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)