Приложение к Постановлению от 20.11.2009 г № 532 Программа
___________________________________________________________________________
(наименование ГКУ УСЗН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Документ, удостоверяющий личность
(число, месяц, год)
______________________
(наименование)
Серия ____________ номер ______________ кем и когда выдан документ
___________________________________________________________________________
Принадлежность к гражданству ______________________________________________
Адрес регистрации ________________________________________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Адрес места жительства ___________________|________________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Реквизиты
свидетельства
о рождении |
Число,
месяц, год
рождения |
Место
рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с
рождением (усыновлением) __________________________________________ ребенка
(нужное подчеркнуть) (указать очередность рождения
(усыновления) ребенка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
(предупрежден).
Мне известно, что срок действия сертификата составляет ____________________
и его выдача осуществляется единовременно.
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
4.
___________________________________________________________________________
5.
___________________________________________________________________________
____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы ___________________________________ Принял _______________
(регистрационный номер заявления) (дата приема
заявления)
_______________________ _______________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
(линия отреза)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Принял ______________________________________ ______________________
(дата приема и регистрационный (Ф.И.О. специалиста)
номер заявления)