Приложение к Постановлению от 24.12.2009 г № 619 Порядок
_______________________________________________________
(наименование ГБУ-УСЗН)
Заявление
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Начальнику управления социальной защиты населения
по
___________________________________________________________________________
(город, район)
от ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
год рождения заявителя
________________ серия ________ номер _____________ дата выдачи ___________
документ,
удостоверяющий кем выдан _____________________________________________
личность _____________________________________________
Адрес ______________________________ _______________________________
регистрации: ______________________________ _______________________________
(по месту жительства) (по месту пребывания)
N пенсионного страхового свидетельства ____________________________________
___________________________________ _______________________________________
(наименование серия, номер и дата выдачи документа,
подтверждающего право на получение мер
социальной поддержки)
Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг как ________________________________________
наименование категории
по адресу _________________________________________________________________
Состав семьи ______ чел.
Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:
| Степень родства
с заявителем |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Льготный статус
(при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении:
| 1. Вид жилищного фонда
(государственный, муниципальный,
частный) |
|
| 2. Реквизиты документов, подтверждающих
правовые основания владения и
пользования жилым помещением |
|
| 3. Общая площадь жилого помещения |
|
| 4. Жилая площадь _________ |
5. Количество комнат ________ |
| 6. Этаж ____ общее кол-во этажей ____ |
7. Лифт (да/нет) |
| 8. Жилищные условия (благоустроенное,
частично благоустроенное,
неблагоустроенное) |
9. Отопление (централизованное,
автономное, печное) |
| 10. Горячее водоснабжение (да/нет) |
11. Холодное водоснабжение
(да/нет) |
| 12. Газоснабжение (да/нет) |
13. Наличие электроплиты (да/нет) |
| 14. Мусоропровод (да/нет) |
15. Наличие печного отопления
(да/нет) |
| 16. Канализация (да/нет) |
|
Дополнительная информация _________________________________________________
Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной социальной выплаты
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а также утрату права
на ее получение (изменение места жительства, условий проживания, состава
семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.), не позднее 5 дней
со дня наступления данных обстоятельств.
Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:
почтовое отделение N ______________________________________
банк _________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитного учреждения,
номер лицевого счета)
___________________________________________________________________________
Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом
управление социальной защиты населения в трехдневный срок.
К заявлению 1.
прилагаю ____________________________________________________________
следующие 2.
документы: ____________________________________________________________
3.
____________________________________________________________
4.
____________________________________________________________
5.
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
Дата подачи заявления ______________ Подпись _______________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления __________
Подпись специалиста _____________
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления __________
Подпись специалиста _____________