Приложение к Постановлению от 28.05.2010 г № 287
Начальнику ГБУ УСЗН по ________________________________________________
(город, район)
от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
являющегося неработающим пенсионером.
документ, серия номер дата выдачи
удостоверяющий ________________________________________________________
личность кем выдан
_______________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне материальную помощь на ______________________________
Направление выплаты: __________________________________________________
(через филиал ФГУП "Почта России", кредитную
организацию, кассу ГБУ УСЗН)
Сведения о заявителе
Категория пенсионера _____________________________________________
(участник Великой Отечественной войны,
инвалид, ветеран труда, и т.д.)
Вид пенсии _____________________________________________
(пенсия трудовая по старости, трудовая
по инвалидности)
К заявлению 1.
прилагаю ________________________________________________________
документы 2.
________________________________________________________
3.
________________________________________________________
4.
________________________________________________________
5.
________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю
Дата ______________________ Подпись ______________
___________________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению
Дата приема заявления _____________________________________________________
Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан _______________
Перечень __________________________________________________________
документов, __________________________________________________________
принятых __________________________________________________________
с заявлением __________________________________________________________
__________________________________________________________
Отметка о наличии/отсутствии необходимых документов
Фамилия, имя, отчество
специалиста, принявшего ______________________ Подпись ____________
заявление