Приложение к Постановлению от 27.08.2010 г № 432 Форма
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В администрацию Свободненского района
____________________________________
(наименование органа местного
самоуправления
______________________________________
(муниципального образования))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один
_______________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "________" ____________
200_ г. по "__" _____________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ___________
часов в ____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" _____________ 20__ N ____| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое _____________________________________________________ на ____ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ______________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" _____________ 200_ г. _____________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _____________ 200_ г. _____________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _____________ 200_ г. _____________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _____________ 200_ г. _____________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ------------------------------------------------------------------ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" _____________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления N ___ от "__" _____________ 20__ г. Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 20__ г. Расписку получил "__" _____________ 20__ г. _____________________ (подпись заявителя) __________________________________________________________ ____________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)