Приложение к Постановлению от 29.11.2010 г № 1711


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
от
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
    Жалоба   на   нарушение   требований   Регламента   по   предоставлению
муниципальной услуги "название регламента"
    Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
Проживающий (ая) по адресу ________________________________________________
                                (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                                (своего или Ф.И.О. лица, которого
                                    представляет заявитель)
___________________________________________________________________________
на нарушение Регламента по предоставлению муниципальной услуги ____________
___________________________________________________________________________
допущенное
___________________________________________________________________________
       (наименование организации, допустившей нарушение Регламента)
___________________________________________________________________________
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
                            фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
                            фиксации нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
                            фиксации нарушения)
(оборотная сторона)
До   момента   подачи  настоящей   жалобы  мною   (моим  доверителем)  были
использованы   следующие   способы  обжалования  вышеуказанных   нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)
Для   подтверждения  представленной   мной  информации   у   меня   имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах
по факту получения жалобы __________________ (да/нет).
2. Официальное   письмо  организации,  оказывающей  услугу,  об   отказе  в
удовлетворении требований заявителя (да/нет).
3. Расписка  в  получении  жалобы,  подписанная руководителем  организации,
оказывающей услугу _______________________________ (да/нет).
4.
___________________________________________________________________________
5.
___________________________________________________________________________
6.
___________________________________________________________________________
Копии  имеющихся  документов,  указанных  в  п.п. 1 - 3 прилагаю  к  жалобе
___________ (да/нет).
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
Паспорт серия N ___________________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подпись ____________________ дата выдачи __________________________________
контактный телефон ________________________________________________________
дата ______________________________________________________________________