Приложение к Постановлению от 29.11.2010 г № 1711
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
от
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Жалоба на нарушение требований Регламента по предоставлению
муниципальной услуги "название регламента"
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Проживающий (ая) по адресу ________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего или Ф.И.О. лица, которого
представляет заявитель)
___________________________________________________________________________
на нарушение Регламента по предоставлению муниципальной услуги ____________
___________________________________________________________________________
допущенное
___________________________________________________________________________
(наименование организации, допустившей нарушение Регламента)
___________________________________________________________________________
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
фиксации нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
фиксации нарушения)
(оборотная сторона)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах
по факту получения жалобы __________________ (да/нет).
2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя (да/нет).
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,
оказывающей услугу _______________________________ (да/нет).
4.
___________________________________________________________________________
5.
___________________________________________________________________________
6.
___________________________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п.п. 1 - 3 прилагаю к жалобе
___________ (да/нет).
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
Паспорт серия N ___________________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подпись ____________________ дата выдачи __________________________________
контактный телефон ________________________________________________________
дата ______________________________________________________________________