Приложение к Постановлению от 15.12.2004 г № 275 Перечень
В окружную избирательную комиссию
двухмандатного избирательного
округа N ______________
От кандидата в депутаты Амурского
областного Совета народных
депутатов четвертого созыва
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшей меня политической партии,
избирательному блоку ________________________________________________
(наименование избирательного объединения,
_____________________________________________________________________
избирательного блока)
баллотироваться кандидатом в депутаты Амурского областного Совета
народных депутатов четвертого созыва по двухмандатному избирательному
округу N ______.
В случае избрания меня депутатом Амурского областного Совета
народных депутатов четвертого созыва в соответствии с пунктом 2
статьи 33 Избирательного кодекса Амурской области обязуюсь
прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата или
замещением иной выборной должности, и представить в окружную
избирательную комиссию копию приказа (иного документа),
подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению, избирательному блоку на включение меня в состав единого
списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по двухмандатному
избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _______ _____ года, _______________________
(день) (месяц) (год) (гражданство Российской
__________, _____________________, образование _____________________,
Федерации) (место рождения) (уровень образования)
адрес места жительства ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
_____________________________________________________________________
район, город, индекс, иной населенный пункт, улица, номер дома,
_____________________________________________________________________
квартиры) (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
_____________________________________________________________________
личность и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места
____________________________________________________________________,
жительства, наименование или код органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
____________________________________________________________________,
отсутствии - род занятий)
_____________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
____________________________________________________________________,
и наименование представительного органа)
____________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
____________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
____________________________________________________________________,
(принадлежность к избирательному объединению и статус в нем)
____________________________________________________________________,
(сведения об отсутствии доходов (или) имущества)
__________ "__" __________ 200 __ года (подпись)Примечания. 1. Принадлежность кандидата к избирательному объединению и его статус в данном избирательном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в п. 2 ст. 33 Избирательного кодекса Амурской области.
2.Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости).
3.Сведения о гражданстве иностранного государства указываются при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.
4.Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.
5.При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.