Приложение к Постановлению от 15.12.2004 г № 275 Перечень
В окружную избирательную комиссию
двухмандатного избирательного
округа N ______________
От кандидата в депутаты Амурского
областного Совета народных
депутатов четвертого созыва
__________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Амурского
областного Совета народных депутатов четвертого созыва по
двухмандатному избирательному округу N _____ как кандидат, выдвинутый
в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом Амурского областного Совета народных
депутатов обязуюсь прекратить деятельность, не совместимую со
статусом депутата или замещаемой иной выборной должности, и
представить в окружную избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия политической партии,
избирательному блоку на включение меня в состав списка кандидатов, на
выдвижение меня кандидатом по двухмандатному избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения: ____________________________,
(число, месяц, год рождения)
____________________________________________________________________,
(место рождения)
________________________, __________________________________________,
(адрес места жительства) (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
____________________________________________________________________,
(образование, наименование основного места работы и должность)
____________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей на непостоянной основе)
____________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
____________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
____________________________________________________________________.
(принадлежность к избирательному блоку, объединению и статус в нем)
___________ "__" ___________ 200_ года
(роспись)