Приложение к Постановлению от 15.12.2004 г № 275 Перечень
СПИСОК
доверенных лиц кандидата _______________________________________________,
(инициалы, фамилия кандидата)
выдвинутого по двухмандатному избирательному округу N _____________ по выборам
депутатов Амурского областного Совета народных депутатов четвертого созыва
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид документа,
серия, номер,
дата выдачи |
Место работы,
должность
(род занятий) |
Адрес места
жительства |
Телефон,
телефакс |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
| 20. |
|
|
|
|
|
|
_______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата