Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 2013 Административный регламент
| Медицинское учреждение обслуживания | |
| Специалист | |
| Желаемая дата | |
| Время | |
| Вид приема (первичный/повторный/консультация): | |
| Оплата за счет (ОМС/ДМС/платный прием) | |
| Краткое описание причины обращения | |
| Контактная информация гражданина | |
| Фамилия, имя, отчество: | |
| Являюсь прикрепленным к данной поликлинике | |
| Телефон | |
| Контрольный номер заявки |