Приложение к Постановлению от 01.02.2011 г № 113 Положение
МУ Управление жилищно-коммунального хозяйства
Администрации г. Белогорск
676850, Амурская область, г. Белогорск, ул. Партизанская, 31 "а",
тел.: 2-00-93, 3-17-37
КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ К ОРДЕРУ N ______
Представителю _____________________________________________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Гражданину ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность ответственного по ордеру)
___________________________________________________________________________
Разрешается произвести работы по адресу ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид работ)
___________________________________________________________________________
с "__" _____________ 20 г. по "__" _____________ 20__ г.
Дата и год рождения _______________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
Адрес постоянного места жительства ________________________________________
дом N ______ кв. N ______ телефон _________________________________________
Восстановление дорожного покрытия и (или) элементов благоустройства,
зеленых насаждений возложено на ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать N и дату договора, юридическое лицо или
индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ответственного лица по ордеру _____________________________________
"__" _____________ 20__ г.