Приложение к Постановлению от 07.02.2011 г № 161
Заявление
о предоставлении ежемесячной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг Почетному гражданину
города Белогорск
от
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
год рождения заявителя
___________________ серия ______________ номер _______________________ дата
выдачи ________________
документ, удостоверяющий
личность
кем выдан
_____________________________________________________________________
Адрес регистрации
_______________________________________________________________
N
тел. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата присвоения звания Почетного гражданина г. Белогорска, наименование,
серия, номер и дата выдачи подтверждающего документа)
Прошу предоставлять мне (совместно проживающим членам семьи)
ежемесячную
(нужное подчеркнуть)
выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как Почетному
гражданину города Белогорск.
Сведения о гражданах (членах семьи), совместно зарегистрированных с
заявителем:
| Степень
родства
с заявителем |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Льготный статус
(при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении
| 1. Вид жилищного фонда (государственный,
муниципальный, частный) |
|
| 2. Реквизиты документов, подтверждающих
правовые основания владения и
пользования жилым помещением |
|
| 3. Общая площадь жилого помещения |
|
| 4. Жилая площадь |
|
| 5. Лифт (да/нет) |
|
| 5. Жилищные условия (благоустроенное,
частично благоустроенное,
неблагоустроенное) |
|
| 6. Отопление (централизованное,
автономное, печное) |
|
| 7. Горячее водоснабжение (да/нет) |
|
| 8. Холодное водоснабжение |
|
| 9. Газоснабжение (да/нет) |
|
| 10. Наличие электроплиты (да/нет) |
|
| 11. Мусоропровод (да/нет) |
|
| 12. Наличие печного отопления (да/нет) |
|
| 13. Канализация (да/нет) |
|
Прошу произвести мне расчет денежной выплаты на приобретение твердого
топлива в виде угля.
___________________________________________________________________________
(при необходимости подчеркнуть)
В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия
предоставления ежемесячной выплаты (ЕВ), обязуюсь не позднее 10 дней со дня
наступления данных обстоятельств представить в администрацию
(уполномоченное учреждение) документы о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размера ЕВ, а также утрату права на ее получение (изменение места
жительства, условий проживания, состава семьи, категории, дающей право на
льготы, и т.п.).
Прошу выплачивать мне ежемесячную выплату через банк
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации, номер лицевого счета)
Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом
администрацию (уполномоченное учреждение) в трехдневный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
Дата подачи заявления _______________ Подпись _____________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Дата приема заявления _______________
Подпись специалиста _______________________________________________________
Расписка - уведомление
Дата приема заявления _______________
Подпись специалиста _______________________________________________________