Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 256 Административный регламент
Главе муниципального образования
города Белогорск
от Петровой Светланы Ивановны,
проживающей по адресу: г. Белогорск,
ул. Партизанская, д. 26, кв. 1,
паспорт серия 10 00 номер 070723
выдан: 23 июля 2008 года
МО УФМС России по Амурской
области
в городе Белогорске
телефон: 2-77-88, 89637776795
Код формы по ОКУД _________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 164/у-96
Утверждена
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
10.09.96
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
(ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО (ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ
ПОД ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ
ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ
Ф.И.О. кандидата Мерзлякова Евдокия Филипповна
Дата рождения 17.06.1958 г. р.
Домашний адрес г. Белогорск, ул. Кирова, д. 40, кв. 25| Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подпись врача |
| 1. Терапевт | выявлено не выявлено | ||
| 2. Инфекционист | выявлено не выявлено | ||
| 3. Дерматовенеролог | выявлено не выявлено | ||
| 4. Фтизиатр | выявлено не выявлено | ||
| 5. Невропатолог | выявлено не выявлено | ||
| 6. Онколог | выявлено не выявлено | ||
| 7. Психиатр | выявлено не выявлено | ||
| 8. Нарколог | выявлено не выявлено |
Гербовая печать Подпись главного врача --------------------------------
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 541.