Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 256 Административный регламент
Главе муниципального образования города Белогорск от Петровой Светланы Ивановны, проживающей по адресу: г. Белогорск, ул. Партизанская, д. 26, кв. 1, паспорт серия 10 00 номер 070723 выдан: 23 июля 2008 года МО УФМС России по Амурской области в городе Белогорске телефон: 2-77-88, 89637776795 Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном └─┘ (попечителем) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным └─┘ родителем ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие ___________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе ___________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной ___________________________________________________________________________ деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ___________________ (подпись, дата)