Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 256 Административный регламент
Главе муниципального образования
города Белогорск
от Петровой Светланы Ивановны,
проживающей по адресу: г. Белогорск,
ул. Партизанская, д. 26, кв. 1,
паспорт серия 10 00 номер 070723
выдан: 23 июля 2008 года
МО УФМС России по Амурской
области
в городе Белогорске
телефон: 2-77-88, 89637776795
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я согласен (а), чтобы Ф.И.О. кандидата в опекуны Абакумова Виктория
Васильевна, "14" сентября 1966 г. р., проживающая по адресу: г. Белогорск,
ул. Вишневая, д. 104, кв. 11,
был (ла) опекуном моего сына (дочери): Ф.И.О., дата рождения
Свиридовой Алены Геннадьевны, 13.05.2002 года рождения
в связи с тем, что (указывается причина)
я буду находиться на лечении в г. Москва в течение 10 месяцев.
"01" ноября 2010 года Свиридова А.В.
подпись