Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 256 Административный регламент
Главе муниципального образования
города Белогорск
от Петровой Светланы Ивановны,
проживающей по адресу: г. Белогорск,
ул. Партизанская, д. 26, кв. 1,
паспорт серия 10 00 номер 070723
выдан: 23 июля 2008 года
МО УФМС России по Амурской
области
в городе Белогорске
телефон: 2-77-88, 89637776795
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Титов Иван Вячеславович,
Ф.И.О. полностью
"17" ноября 1955 года рождения, прошу Вас обследовать мои жилищно-бытовые
условия и дать заключение о возможности быть опекуном (попечителем) над
несовершеннолетним
Спицыным Евгением Артуровичем,
08.08.1998 г. р.
(Ф.И.О., ДАТА РОЖДЕНИЯ)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять под опеку (попечительство).
В родительских правах по суду не ограничена/н и не лишалась/лся, от
обязанностей опекуна (попечителя) не отстранялась/лся.
Совместно проживающие:
жена: Титова Вероника Свиридовна
не возражают против принятия ребенка под опеку (попечительство).
Дата 01 ноября 2010 года Титов И.В.
Подпись заявителя