Приложение к Постановлению от 18.03.2011 г № 146
ПРОТОКОЛ
тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом
содержания наркотических средств
и психотропных веществ
"__" _____________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Год рождения ________________
Наименование образовательного учреждения ______________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время тестирования _____________________________________________
Кто проводил тестирование _____________________________________________
2. Сведения об экспресс-тесте:
а) фирма-изготовитель и продавец ______________________________________
б) срок годности экспресс-теста _______________________________________
в) серия и номер экспресс-теста _______________________________________
3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение,
наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) ____________________
___________________________________________________________________________
4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:
положительный, отрицательный (ненужное зачеркнуть)
Результат подтверждаю:
Медицинский работник __________________________________________________
5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:
___________________________________________________________________________
(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами
ознакомлен)
__________ ___________ __________________________
(дата) время) (подпись обследуемого)